TAVI术后冠状动脉微血管功能障碍改善导致FFR转阳及PCI：一例揭示血流动力学逆转的病例报告

《European Heart Journal - Case Reports》：Improvement in coronary microvascular dysfunction after transcatheter aortic valve implantation leading to positive fractional flow reserve and percutaneous coronary intervention: a case report

本刊推荐一例颇具启发性的经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后冠状动脉生理学逆转病例。研究者针对重度主动脉瓣狭窄（AS）合并冠状动脉微血管功能障碍（CMD）患者，在TAVI术前术后系统评估了血流储备分数（FFR）和微循环阻力指数（IMR）。结果发现TAVI术后CMD改善反而"解锁"了原本被掩盖的冠脉缺血真相（FFR从0.78降至0.64），成功指导血运重建。该案例为AS合并冠心病患者的最佳血运重建时机提供了重要生理学见解。

　　

在心脏介入领域，重度主动脉瓣狭窄（AS）与冠状动脉疾病（CAD）的共存一直是个棘手的临床难题。当患者同时存在需要干预的瓣膜问题和冠脉狭窄时，医生们面临着一个关键抉择：应该先处理瓣膜还是先处理血管？更复杂的是，传统的缺血评估手段——血流储备分数（FFR）在AS患者中的可靠性一直备受争议。就像雾里看花，AS导致的左心室肥厚和微循环异常可能扭曲我们对真实缺血程度的判断。

《European Heart Journal - Case Reports》最新报道的这例病例，为我们揭开了这个血流动力学谜团的一角。一位82岁女性患者，患有矛盾性低流量低梯度重度AS，同时左前降支（LAD）存在临界狭窄。术前FFR值为0.78（临界状态），但微循环阻力指数（IMR）却高达33，提示存在明显的冠状动脉微血管功能障碍（CMD）。这种情况下，医疗团队选择了谨慎的决策：先行TAVI，暂缓冠脉介入。

转折发生在术后六个月。当医生再次评估患者的冠脉生理状态时，发现了令人惊讶的变化：FFR值显著下降至0.64（明确缺血标准），而IMR则改善至14，微血管功能明显恢复。这一"反转"结果直接指导了后续的经皮冠状动脉介入治疗（PCI），并最终使患者症状完全缓解。

为阐明这一现象，研究者综合运用了多种评估手段：经胸超声心动图（TTE）确认了AS严重程度和左心室功能，冠状动脉造影评估解剖狭窄程度，FFR和IMR定量分析血流动力学状态，心脏磁共振成像（MRI）精确评估左心室逆重构。特别是在TAVI术前术后，研究者系统测量了静息全周期比值（RFR）、冠状动脉血流储备（CFR）和微血管阻力储备（MRR）等参数，全面刻画了冠脉生理学的动态演变。

病例特点

患者为高龄女性，基础状态脆弱（临床衰弱量表评分4分），表现为严重症状性AS。超声检查显示保留的左心室射血分数（LVEF 66%）但卒中容量指数降低（42 mL/m²），符合矛盾性低流量低梯度AS特征。计算机断层扫描（CT）显示严重瓣叶钙化（Agatston钙化积分2150）。

术前生理学评估

冠状动脉造影显示左主干50%狭窄，LAD近段75%狭窄。术前FFR为0.78，处于临界范围；IMR升高至33，CFR降低至0.9，MRR为1.55，这些指标一致提示存在显著CMD。值得注意的是，RFR显著降低至0.58，反映静息状态已存在明显压力梯度，但高血状态下FFR却未达到缺血标准，这种分离现象正是AS合并CMD的典型特征。

TAVI术后变化

TAVI手术使用23mm自膨胀式NAVITOR瓣膜成功完成，术后超声显示血流动力学显著改善（平均压差从30mmHg降至5mmHg）。六个月后复查，虽然冠脉解剖狭窄程度未变，但生理学参数发生本质变化：FFR降至0.64，IMR改善至14，CFR提高至1.7，MRR增加至2.78。这种IMR正常化伴随FFR下降的模式，表明微血管功能恢复后，真正的心外膜狭窄意义得以显现。

治疗效果验证

PCI术后患者症状完全缓解。影像学随访显示明确的左心室逆重构证据：超声显示左心室质量从130g降至118g，室间隔厚度从11mm减至8mm；心脏MRI更精确地显示左心室质量从123g降至90g，左心室质量指数（LVMI）从94g/m²降至72g/m²，证实了解除压力超负荷后的结构性逆转。

讨论部分深入剖析了这种生理学逆转的内在机制。AS增加左心室后负荷，导致心肌肥厚和微血管受压，这种微血管功能障碍会削弱高血血流，导致FFR低估真实缺血程度。TAVI解除后负荷后，通过多种途径改善微循环功能：降低心室壁张力和心肌内压迫力，改善特别是心内膜下灌注；恢复正常的主动脉压力波形和延长舒张灌注时间，提高冠脉驱动压；左心室肥厚逆转降低额外血管阻力需氧量，促进微循环网络效率提升。

研究者特别比较了不同生理学指标的变化模式：RFR从0.58轻微增加至0.62，而FFR显著下降，这种差异反映了TAVI主要改善高血微血管功能而非静息血流。与既往研究不同，本病例中CFR和IMR同步改善，提示患者存在功能性而非结构性CMD，TAVI后这种功能障碍具有可逆性。

该案例对临床实践具有重要启示：在AS合并CAD的患者中，术前FFR评估可能因CMD而低估缺血严重程度；对于FFR临界且IMR升高的患者，TAVI术后重新评估冠脉生理学可能发现真正需要干预的病变；微血管阻力储备（MRR）作为整合CFR和IMR的指标，能更特异性地反映微血管功能变化，在评估体系中有重要价值。

这一病例通过精细的生理学评估，揭示了TAVI术后冠脉微循环功能的动态变化规律，为个体化血运重建决策提供了重要依据。它提醒我们，在AS和CAD共存的复杂情况下，单纯依赖解剖狭窄程度或单一生理学指标可能导向误判，而系列化、多参数的生理学评估能够更精准地指导治疗时机选择，最终改善患者预后。