颈源性头痛的疼痛表型分析：迈向精准疼痛管理的新策略

《Current Pain and Headache Reports》：Exploring Pain Phenotyping in Cervicogenic Headache Management

为解决颈源性头痛(CGH)治疗反应异质性的难题，研究人员系统探讨了基于疼痛机制（伤害性感受性疼痛与神经可塑性疼痛）的表型分析在CGH精准管理中的应用价值。文章综述了CGH的病理生理学基础，提出了两种疼痛表型的临床区分标准，并据此给出了分层治疗建议。该研究为优化CGH个体化治疗方案、提升临床疗效提供了重要的理论框架和实践方向。

　　

颈源性头痛是一种令人困扰的继发性头痛，其根源被认为在于颈椎结构。尽管全球患病率估计在0.2%至4.1%之间，但受其影响的患者生活质量显著下降，身体功能甚至可能比偏头痛或紧张型头痛患者更差。多年来，针对颈源性头痛的干预措施层出不穷，包括物理治疗、干针疗法、介入性疼痛治疗乃至手术。然而，一个令人困惑的现象是，许多临床试验的结果往往模棱两可，治疗效果在不同患者间存在巨大差异。这种“同病不同效”的状况，使得临床医生在选择最佳治疗方案时常常感到无所适从，也阻碍了颈源性头痛治疗水平的进一步提升。

问题的症结可能在于，我们过去或许将颈源性头痛视为一个单一的整体。事实上，驱动每位患者头痛的深层疼痛机制可能截然不同。有的患者疼痛主要源于颈部组织的实际损伤或炎症（即伤害性感受性疼痛），而另一些患者则可能表现为中枢神经系统对疼痛信号的处理功能失调（即神经可塑性疼痛），即使初始的颈部刺激已不明显。如果用针对组织损伤的治疗方法去处理中枢神经系统功能失调引起的疼痛，效果自然不理想。这就好比用修理机械故障的工具去修复电路问题，难以奏效。因此，对颈源性头痛患者进行精细分类，即“疼痛表型分析”，根据其主导的疼痛机制进行分组，从而实施“量体裁衣”式的精准治疗，成为了破解当前困境的关键思路。

在此背景下，发表在《Current Pain and Headache Reports》上的这篇综述文章，旨在深入探讨疼痛表型分析在颈源性头痛管理中的潜在作用。研究人员通过系统回顾现有证据，试图回答两个核心问题：如何在颈源性头痛人群中识别出基于疼痛机制的不同表型？以及，如何根据不同的表型来分层选择最合适的治疗方案？这项工作为推动颈源性头痛的精准医疗迈出了重要一步。

为了开展这项综述研究，作者团队主要依赖于对现有科学文献的系统性检索与分析。他们梳理了涉及颈源性头痛诊断、病理生理学和治疗的各类研究，特别关注那些探讨疼痛机制（伤害性感受性、神经可塑性）和疼痛表型分类的研究。关键的分析方法包括对国际头痛分类标准(ICHD-3)和颈源性头痛国际研究组(CHISG)诊断标准的比较，以及对定量感觉测试(QST)在识别感觉功能异常（如痛觉过敏、异常性疼痛）方面应用的评估。此外，作者还参考了来自其他慢性疼痛人群（如慢性腰痛）的疼痛表型分类共识，以类比和推导出适用于颈源性头痛的临床表型判断标准。最终，他们基于中国疼痛研究会2021年发布的颈源性头痛管理指南中的“强推荐”干预措施，将其整合到所提出的表型分层治疗框架中。

诊断

颈源性头痛的诊断主要依据详细的病史和临床检查，但目前缺乏经过验证的“金标准”。其核心特征在于头痛被归因于颈椎来源的伤害性感受。国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)和颈源性头痛国际研究组(CHISG)分别提供了诊断标准。两者均强调头痛与颈椎疾患之间的因果关系，例如头痛由颈部病变引发、随颈部活动加剧、或在进行诊断性神经阻滞后头痛消失。CHISG标准特别强调了颈部受累的症状和体征，如颈部活动或特定姿势诱发头痛、颈部活动度受限以及同侧颈、肩、臂部不适。颈源性头痛的诊断挑战在于其症状常与偏头痛等其他头痛类型重叠，需仔细鉴别。

病理生理学

现代疼痛研究将疼痛分为三种机制主导的类型：伤害性感受性疼痛、神经病理性疼痛和神经可塑性疼痛。颈源性头痛的疼痛表现主要与前两种机制相关。伤害性感受性疼痛源于颈部组织（如上颈椎小关节、韧带、肌肉等，由C1-C3脊神经支配）的伤害性感受器被激活。其生理现象包括周围敏化（外周伤害性感受器敏感性增高）和局部炎症。神经可塑性疼痛则源于中枢神经系统对疼痛信号的处理功能异常，即使没有明确的组织损伤证据。其核心生理现象是中枢敏化（中枢神经元兴奋性增高）和下行疼痛调制功能不良。这会导致疼痛范围更弥散、出现继发性痛觉过敏（在未受损组织区域对伤害性刺激反应增强）、异常性疼痛（非疼痛性刺激引发疼痛）和时间总和（对重复刺激的疼痛反应递增）。研究表明，颈源性头痛患者中存在中枢敏化的证据，例如表现为头颈部甚至远处部位的广泛性机械性痛觉过敏。

疼痛表型

基于上述机制，文章提出了两种颈源性头痛的疼痛表型：伤害性感受性表型和神经可塑性表型。

伤害性感受性颈源性头痛表型：疼痛源于明确的颈部组织损伤或炎症。疼痛位置相对局限，可能有牵涉痛。疼痛程度与刺激强度相符，在损伤组织处可引发原发性痛觉过敏。诊断性麻醉阻滞能有效缓解疼痛。

神经可塑性颈源性头痛表型：疼痛主要由中枢神经系统功能异常主导。疼痛范围更广，可能是自发性疼痛。疼痛反应与刺激强度不成比例，在非损伤区域可发现继发性痛觉过敏和异常性疼痛。 conditioned pain modulation (CPM)（条件性疼痛调制）测试可能显示内源性疼痛抑制功能下降。常伴有疲劳、睡眠障碍、焦虑或情绪低落等共病。

疼痛表型分层治疗

文章的核心贡献在于将现有的“强推荐”治疗措施与不同的疼痛表型联系起来，提出了分层治疗策略。

药物治疗：肌肉松弛剂因其具有中枢性镇痛作用，被强烈推荐用于两种表型的治疗。抗抑郁药则对于伴有严重焦虑或抑郁的神经可塑性疼痛表型患者更为相关。

非药物治疗：颈椎关节松动术和手法治疗被强烈推荐用于两种表型，因其临床前研究显示其能调节中枢神经元活动和免疫反应。患者教育至关重要，但对于不同表型侧重点不同：伤害性感受性疼痛应教育患者认识疼痛来源和力学因素；神经可塑性疼痛则需解释中枢敏化，并指导生活方式调整（如体育活动、睡眠卫生、压力管理）。对于难治性严重患者，心理评估和干预强烈推荐，尤其适用于神经可塑性疼痛表型。

介入性治疗：针对外周伤害性感受源的介入措施，如麻醉剂阻滞、糖皮质激素注射和射频消融去神经术，被强烈推荐主要用于伤害性感受性疼痛表型。而神经调控技术（如脉冲射频、周围神经刺激）因其作用于中枢机制，可能更适用于难治性神经可塑性疼痛。

手术治疗：除非有明确且对非手术治疗无效的手术适应症（如寰枢关节骨关节炎），否则一般不推荐手术治疗，这主要针对伤害性感受性表型。

临床应用

文章通过两个案例生动展示了如何将表型分析应用于临床实践。案例一（伤害性感受性表型）表现为局限性疼痛，与颈部活动明确相关，治疗重点在于消除外周伤害性输入（如手法治疗、教育、必要时介入治疗）。案例二（神经可塑性表型）表现为更广泛的疼痛、异常性疼痛、以及睡眠情绪问题，治疗则需侧重于调节中枢神经系统（如疼痛神经科学教育、生活方式干预、心理支持），同时可能仍需处理潜在的外周驱动因素。

结论与意义

本综述系统地阐述了疼痛表型分析在颈源性头痛管理中的潜在价值。研究结论指出，颈源性头痛患者群体内部存在显著的异质性，传统的“一刀切”治疗方法效果有限。通过基于疼痛机制（伤害性感受性与神经可塑性）对患者进行表型分类，临床医生能够更精准地选择治疗策略。文章提出的表型临床判断标准和分层治疗建议，为实施个体化治疗提供了清晰的框架。这有望提高治疗的有效性，减少无效治疗，最终改善患者的预后和生活质量。然而，作者也强调，这些建议尚需前瞻性研究的验证，以明确表型指导下的治疗是否能真正改善颈源性头痛患者的临床结局。这项工作标志着颈源性头痛管理向精准医学迈出了关键一步，为未来的研究和临床实践指明了方向。