VASCERN-VASCA专家共识：卡波西样血管内皮瘤诊疗新路径的建立与临床实践意义

《European Journal of Pediatrics》：The VASCERN-VASCA diagnostic and management pathways for kaposiform hemangioendothelioma

本刊推荐：为解决罕见血管肿瘤卡波西样血管内皮瘤(KHE)诊疗标准不统一的临床难题，VASCERN-VASCA工作组通过名义群体技术(NGT)开展多中心专家共识研究，制定了包含诊断流程、治疗算法和随访标准的完整临床路径。该成果首次以流程图形式明确KHE合并Kasabach-Merritt现象(KMP)时首选西罗莫司(血药浓度5-10 ng/mL)联合泼尼松方案，为临床决策提供V级证据支持，对改善患儿预后具有重要意义。

　　

在儿科罕见病领域，卡波西样血管内皮瘤(Kaposiform Hemangioendothelioma, KHE)一直被视为临床管理的难点。这种具有局部侵袭性的血管肿瘤虽然发病率不足百万分之一，却常伴随致命的Kasabach-Merritt现象(Kasabach-Merritt phenomenon, KMP)——一种以严重血小板减少和消耗性凝血功能障碍为特征的危重并发症。更棘手的是，KHE的临床表现易与丛状血管瘤(Tufted Angioma, TA)、先天性血管瘤等疾病混淆，而历史上缺乏特效治疗方案使得临床决策往往陷入困境。

转机出现在mTOR抑制剂西罗莫司(Sirolimus)的应用推广，但如何将这一突破性治疗系统化整合到临床实践仍缺乏指导。正是基于这一背景，欧洲罕见多系统血管疾病参考网络(VASCERN)下属血管异常工作组(VASCA)集结了来自14个欧盟成员国的顶尖专家，开展了一项旨在建立标准化诊疗路径的共识研究。这项发表在《European Journal of Pediatrics》的重要成果，为全球儿科医生提供了首套完整的KHE管理框架。

研究团队采用名义群体技术(Nominal Group Technique, NGT)这一结构化共识生成方法，通过两次面对面会议和多次线上讨论，汇集了包括皮肤病学、遗传学、介入放射学、小儿外科、血液肿瘤学等多学科专家的集体智慧。特别值得注意的是，该过程特别设置了协调员角色以确保每位专家的意见都能得到平等呈现，避免了权威成员的主导影响。

诊断路径的构建体现了对疾病特征的深刻理解。研究团队将病变分为可见性与非可见性两类：前者表现为红色或紫色、边界不清的坚实肿胀，后者则需通过弥散加权和动态增强MRI序列识别。诊断流程特别强调了对KMP的筛查——当血小板计数低于50×10⁹/L、纤维蛋白原低于1.6 g/L且D-二聚体高于0.5 μg/mL时，应高度警惕KHE的可能。组织活检虽被推荐为确诊金标准，但团队也承认在出血风险极高的患者中需权衡利弊。

治疗算法的核心在于根据是否合并KMP进行分层管理。对于不伴KMP的局限性病变，观察等待或根治性手术是可选项；而一旦出现KMP，西罗莫司联合皮质激素成为一线方案。这一推荐基于一项75例患者的随机试验结果，显示较高西罗莫司谷浓度(10-15 ng/mL)联合数周口服皮质激素优于单药治疗。值得注意的是，团队特别强调了新生儿和婴儿需要剂量调整（如2×0.25 mg/m²/天），体现了对特殊人群的个体化考量。

在治疗失败或病变压迫重要结构的情况下，建议加用长春新碱(Vincristine)。对于难治性病例，栓塞治疗、手术切除或环磷酰胺(Cyclophosphamide)可作为后备选择。支持治疗方面，共识明确反对常规输注血小板（可能加剧肿瘤生长），而新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原的补充则需在血液专科医生指导下进行。

随访策略聚焦于复发监测和后遗症管理。MRI被确定为最准确的评估工具，但检查频率应根据病变位置和症状个体化调整。对于治疗后残留的纤维化、皮肤冗余或淋巴水肿，建议考虑手术修复或加压治疗。

这项共识的独特价值在于其生成过程的科学性。VASCA成员均是各国政府认可的国家级参考中心专家，其专业资质和发表记录保证了共识的权威性。虽然NGT技术无法完全避免专家权威性的影响（相较于德尔菲法缺乏匿名性），但结构化讨论流程确保了决策的全面性。

从临床意义来看，该路径不仅解决了KHE诊疗中的关键问题——如何时进行活检、如何选择一线药物、怎样判断治疗终点等，更建立了罕见病管理的新范式。在缺乏随机对照试验证据的情况下，通过系统化整合多国专家经验，为临床医生提供了可操作的具体指导。特别是对西罗莫司血药浓度的明确范围界定（5-10 ng/mL），以及对特殊人群的剂量调整建议，都体现了共识的实用价值。

展望未来，随着对KHE分子机制研究的深入（目前尚未发现特异性遗传标志物），这一诊疗路径还将持续更新。但就现阶段而言，VASCA提供的这一专家意见无疑将成为全球儿科医生管理KHE的重要参考，最终造福于罹患这一罕见危重疾病的儿童群体。