光学相干断层扫描在多发性硬化中的应用：奥地利专家共识推荐与临床实践指南

《Journal of Neurology》：Application of optical coherence tomography in multiple sclerosis: consensus recommendations of the Austrian network (AN-OCT-MS)

本刊特邀奥地利多发性硬化光学相干断层扫描网络（AN-OCT-MS）专家团队，针对光学相干断层扫描（OCT）技术在多发性硬化（MS）诊断、预后评估及治疗监测中的标准化应用，系统制定了首个国家级共识推荐。研究基于循证医学证据与结构化共识方法，明确了OCT在支持McDonald标准（2024修订版）中视神经作为第五空间播散区域、早期神经轴索储备评估、视神经炎后损伤量化及纵向疾病监测四大核心应用场景的操作规范与阈值标准，为MS精准医疗提供了可推广的视网膜生物标志物实践框架。

　　

多发性硬化（Multiple Sclerosis, MS）作为一种中枢神经系统的慢性炎性脱髓鞘疾病，其诊断与病程监测始终是神经学科领域的核心挑战。随着对疾病病理机制认识的深化，研究者逐渐意识到，神经轴索损伤的累积程度而非单纯的炎症灶数量，才是决定患者长期残疾进展的关键。然而，在临床实践中，如何无创、精准、可重复地量化这种微观层面的神经退行性变，一直缺乏理想的工具。传统的磁共振成像（MRI）虽能清晰显示脑内病灶，但对早期轴索损伤的敏感性有限，且检查成本高、耗时久，难以频繁用于动态监测。

正是在这一背景下，光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography, OCT）技术走进了神经科医生的视野。OCT作为一种非侵入性的眼底成像技术，能够以微米级分辨率清晰显示视网膜的各层结构，特别是反映视神经轴索数量的视盘周围视网膜神经纤维层（peripapillary Retinal Nerve Fiber Layer, pRNFL）和包含视神经神经元胞体的黄斑区神经节细胞-内丛状层复合体（macular Ganglion Cell and Inner Plexiform Layer, mGCIPL）。由于视网膜本质上是中枢神经系统的延伸部分，且无髓鞘包裹，其结构变化被视为反映全脑神经轴索损伤的“窗口”。近年来，大量研究证实，MS患者视网膜层厚度的变薄与残疾程度、认知功能下降及脑萎缩显著相关。这一发现的价值在2024年McDonald诊断标准修订中得到官方认可——视神经被正式纳入空间播散（Dissemination in Space, DIS）的评估区域，而OCT则成为证明视神经受累的关键辅助手段。

尽管证据积累迅速，但如何将OCT这一研究工具转化为临床常规应用的标准化流程，仍存在诸多空白。不同设备平台的测量差异、扫描参数的不统一、质量控制的缺失以及结果解读的经验依赖性，都可能影响其应用的准确性与可比性。为了填补这一鸿沟，由奥地利神经病学会和眼科学会共同发起，成立了奥地利多发性硬化光学相干断层扫描网络（Austrian Network for Optical Coherence Tomography in Multiple Sclerosis, AN-OCT-MS）。该网络汇聚了该国在MS管理和OCT技术方面的顶尖神经科医生与（神经）眼科专家，旨在通过严格的共识方法，制定一套全面、实用、基于证据的OCT临床应用推荐，以指导MS患者的全程管理。相关成果正式发表于《Journal of Neurology》。

关键研究方法概述

本研究采用正式的共识制定方法学。首先成立专家委员会，明确研究范围并拟定临床问题。随后，利用改良的名义小组技术（Nominal Group Technique）进行多轮迭代评分与反馈，就推荐陈述达成共识（预定义同意水平≥80%）。证据在专题研讨会上呈现并讨论，形成的声明草案经核心工作组通过电子邮件进行投票，修订后再次投票确认。在投稿前对文献进行了批判性审阅和更新。所有共识推荐均反映了共识过程中的同意程度，而非单纯的证据强度，因此应视为共识指导。研究未特别说明患者队列来源，其依据主要来源于对既往已发表的多项回顾性、前瞻性观察性研究及荟萃分析的系统性总结与专家解读。

研究结果与推荐

OCT在MS中的适应症

共识明确了OCT在MS管理中的四大核心适应症，并制定了具体的操作阈值与解读标准。

适应症1：作为MS诊断支持特征的视神经受累证据

2024年McDonald标准修订版将视神经增列为证明空间播散的第五个区域。研究表明，约25%的MS患者以视神经炎（Optic Neuritis, ON）为首发症状，另有10-30%的患者在诊断时存在无症状的视神经受累。OCT可通过测量双眼间差异（Inter-Eye Difference, IED）来敏感地识别这种受累。共识推荐，在疑似MS的诊断评估中应进行OCT检查。若发现pRNFL的IED≥6微米或≥6%，和/或mGCIPL的IED≥4微米或≥4%，且排除了其他可能导致IED异常的疾病（如青光眼、缺血性视神经病变等），则可视为视神经受累的证据，用于支持DIS的诊断。

适应症2：诊断或启动/更换疾病修饰治疗（Disease-Modifying Therapy, DMT）时对全球神经轴索损伤和残疾进展风险的分层

神经轴索损伤的累积是MS长期预后的主要决定因素。pRNFL和mGCIPL厚度被视作全球中枢神经系统神经轴索损失程度的替代标志物，从而反映剩余的神经轴索储备。多项独立研究证实，pRNFL厚度≤88微米或mGCIPL厚度<77微米的MS患者，在未来3年内发生身体或认知残疾进展的风险增加2-3倍。应用此阈值时需考虑ON病史：无ON病史者取双眼平均值；有单侧ON或病理性IED者取较好侧数值；双侧ON病史者此分层方法尚未验证。共识推荐在诊断/首次接触或启动/切换DMT前进行OCT以进行预后分层。

适应症3：ON后神经轴索损伤的量化

ON导致的视神经轴索损伤程度变异很大。OCT可用于量化此损伤，但检查时机至关重要，应在ON症状出现至少3个月后进行。pRNFL/mGCIPL变薄的程度与ON后残留的视觉功能损害强烈相关。有回顾性研究提示，显著的层厚度损失（pRNFL损失>20微米或mGCIPL损失>10微米）也可能预示着未来复发的不完全缓解风险增加。共识推荐每次ON后至少3个月行OCT以量化损伤。

适应症4：纵向累积神经轴索损伤的量化

可靠地量化病程中和DMT治疗下的神经轴索损伤仍是MS监测的重大挑战。研究表明，pRNFL和mGCIPL萎缩在伴有复发、残疾进展、独立于复发的进展（Progression Independent of Relapses, PIRA）等患者中更显著，且在高疗效DMT下减缓。因此，视网膜层萎缩也被视为监测全球MS相关神经轴索损伤的替代标志物。然而，绝对效应量较小，目前在个体层面解释需极为谨慎。考虑到DMT的治疗效果存在6-12个月的延迟，建议在治疗开始后3-6个月进行重新基线化（rebaselining）扫描可能提高监测准确性。基于当前证据，共识未常规推荐OCT用于治疗监测，但可在经验丰富的中心，结合整体临床背景谨慎使用，且绝不能作为唯一决策依据。

OCT在MS中的质量标准

转诊标准

MS患者应仅由专科神经科医生或MS中心转诊进行OCT检查。转诊单需包含诊断、ON病史、具体适应症（1/2/3/4）及已知其他眼病等关键信息。

实施标准

技术层面，推荐使用光谱域OCT（Spectral-Domain OCT, SD-OCT）设备平台，特别是Spectralis?（Heidelberg Engineering）或Cirrus?（Carl Zeiss Meditec），因其拥有绝大多数验证研究的基础。设备间绝对值不可直接比较，患者应始终使用同一平台随访。扫描协议需标准化：pRNFL测量使用视盘周围环扫，实时追踪（Automatic Real-Time tracking, ART）至少20帧（理想100帧）；mGCIPL测量使用多线黄斑体积扫描，ART至少9帧（理想49帧）。所有扫描必须符合OSCAR-IB质量控管标准。随访扫描应使用设备的“Follow-up”或“Track to Prior”功能以确保定位一致。

报告标准

OCT报告应由熟悉眼底评估并经过OCT成像培训的（神经）眼科医生或神经科医生完成。报告需清晰注明所用设备、是否满足OSCAR-IB标准、双眼pRNFL和mGCIPL的全局厚度数值，并总结解释是否存在MS以外的继发病理、是否符合ON迹象、是否存在晚期MS相关神经轴索损伤迹象（适应症2），以及ON后损伤量化结果（适应症3）。报告应附上OCT图像。

研究结论与意义

AN-OCT-MS共识是首个全国性的、基于结构化共识方法制定的OCT在MS中临床应用的详细推荐。它系统地阐述了OCT在支持MS诊断（适应症1）、预后分层（适应症2）、ON后损伤评估（适应症3）以及在经验中心进行纵向监测（适应症4）中的核心价值与应用规范，为推动该技术从研究工具向临床常规应用的标准化和规范化迈出了关键一步。

共识的制定不仅为奥地利境内的MS诊疗提供了统一框架，其方法论和具体推荐也对国际社会具有重要的参考价值。它强调了多学科合作（神经科与眼科）在MS精准管理中的必要性，并突出了高质量影像获取与解读的重要性。同时，共识也坦诚地指出了当前证据的局限性，特别是在治疗监测（适应症4）个体化解读方面的挑战，为未来研究指明了方向，例如探讨OCT指标对治疗反应的预测价值、建立可靠的纵向变化阈值、以及与MRI脑萎缩的关联等。

该共识是一个“活”的文件，AN-OCT-MS承诺将对其进行年度重新评估和必要更新。通过持续的教育和网络建设，以及解决院内院外OCT服务的报销差异，该共识旨在确保所有MS患者都能获得高质量、标准化的OCT评估，最终改善患者预后。此外，这一全国性共识的建立也为未来利用大规模、高质量数据集开展人工智能应用研究奠定了坚实基础。