将成瘾医学诊所整合入内科门诊的创新实践：一项提升住院医师SUD诊疗能力的教育模式研究

《Academic Medicine》：Development of an Addiction Medicine Clinic Integrated Into an Internal Medicine Ambulatory Practice

为解决物质使用障碍(SUD)治疗缺口及内科(IM)住院医师相关培训不足的问题，研究人员开展了将成瘾医学诊所整合入内科住院医师门诊实践的创新研究。结果显示，经过诊所轮转，住院医师在SUD诊断(P=.03)、解读尿液药物筛查(UDS)结果(P=.03)、启动(P=.02)和调整(P=.01)丁丙诺啡治疗阿片使用障碍(OUD)方面的自信心显著提升。该研究为在内科培训中整合SUD治疗教育提供了可行框架，支持了其实施与教育价值。

　　

在美国，物质使用障碍（Substance Use Disorders, SUD）影响着数千万人，然而其中只有不到四分之一的人在过去一年中接受过专业的成瘾治疗。这一巨大的治疗缺口背后，是医疗系统应对能力的不足，特别是初级保健层面识别和处理SUD的能力有待加强。为了应对这一挑战，美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）在2019年强制要求所有内科（Internal Medicine, IM）住院医师项目必须提供识别成瘾的培训。然而，现实情况并不乐观，一项针对内科住院医师项目主任的调查显示，高达84.7%的人认为他们的项目在教授阿片使用障碍（Opioid Use Disorder, OUD）治疗方面“效果不佳”。显然，未来的内科医生们迫切需要更有效、更实用的临床培训，以便能够在日常实践中为SUD患者提供循证治疗。正是在这样的背景下，一项创新的教育实践应运而生。

为了填补内科住院医师在SUD治疗培训方面的空白，研究人员在辛辛那提大学开展了一项创新性研究，旨在开发和评估一个整合到内科住院医师门诊实践中的成瘾医学诊所——霍克斯沃斯成瘾康复诊所（Hoxworth Addiction Recovery Clinic, HARC）。这项研究发表在《Academic Medicine》上，由Michael C. Binder, MD, MPH等人共同完成。研究团队采用了一个结构化的六步法来开发该诊所，包括明确目标、课程设置、机构支持、患者考量、诊所运营和评估。诊所于2023年12月启动，主要面向二年级内科住院医师（Postgraduate Year 2）。其核心目标是让住院医师通过亲身实践，获得提供SUD循证治疗的临床经验。课程设计基于科尔布（Kolb）的经验学习模型，强调在实践中学习，教学目标包括使用以人为本的非污名化语言、进行动机性访谈以及掌握OUD和酒精使用障碍（Alcohol Use Disorder, AUD）的药物治疗等。

研究团队通过多种关键方法推进此项研究。首先，他们采用结构化方法进行诊所的规划与建立，确保了项目的系统性。其次，利用形成性逻辑模型（Formative Logic Model）对诊所运行初期的实施情况进行评估，该模型清晰展示了从资源投入、活动开展到短期学习成果的因果路径。在数据收集方面，研究依赖于对参与诊所轮转的住院医师进行的一项自愿、匿名的回顾性前后问卷调查（采用Qualtrics软件），以评估其自我报告的在执行SUD相关临床任务方面的自信心变化。统计上，使用McNemar配对检验来分析自信心在轮转前后的差异显著性。此外，研究还收集了诊所运行前15周（2023年12月1日至2024年3月8日）的运营数据，包括患者就诊人次、主要SUD诊断类型以及预约失访率（No-show rate）等，以反映诊所的实际运行状况。研究对象队列为在此期间参与HARC诊所轮转的18名学习者（主要为内科住院医师）。

临床访视特征

在诊所运行的头15周内，共完成了73人次的患者访视。患者的主要SUD诊断分布为：阿片使用障碍（OUD）37人次（51%），酒精使用障碍（AUD）18人次（25%），其他原因7人次（9%），兴奋剂使用障碍6人次（8%），以及尼古丁（烟草）使用障碍5人次（7%）。诊所平均预约失访率较高，达到41%，每半日会话预约患者数的中位数为7人（范围4-12人），远低于16人的预设容量。共有18名学习者参与了诊所轮转。

短期成果

共有11名学习者（回复率61%）完成了调查。结果显示，住院医师在完成HARC轮转后，自我报告的对执行多项SUD相关临床任务的信心均有显著提升。具体而言，报告自己为中度、相当或极度自信的比例在轮转前后对比为：使用《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）标准诊断SUD（36% vs 91%, P=.03），解读尿液药物筛查（UDS）结果（36% vs 91%, P=.03），为OUD患者启动丁丙诺啡治疗（9% vs 73%, P=.02），为OUD患者调整丁丙诺啡剂量（0% vs 73%, P=.01）。在为AUD启动药物治疗（36% vs 64%, P=.36）和进行减少危害（Harm Reduction）咨询（36% vs 82%, P=.06）方面，信心也有提升，但未达到统计学显著性。

住院医师反馈

对教育体验的形成性反馈总体上是积极的。住院医师们表示，通过轮转，他们与患者讨论物质使用问题时感到更加自信。开放式的回答揭示了轮转中最有帮助的方面，包括：实际处方药物的体验、与导师讨论UDS结果和药物治疗方案、学习针对个体化情况制定治疗计划、以及接触不同诊断和严重程度的患者。同时，住院医师也提出了一些改进建议，例如在轮转前提供关于SUD的正式教育或参考资料，设定明确的患者接诊量期望值，以及确保足够的临床暴露机会等。许多受访者表示，HARC经历已经改变了他们的临床实践，例如开始更积极地筛查和处理SUD，更有信心地进行减少危害咨询，并开始为患者开具纳曲酮（Naltrexone）或丁丙诺啡等药物。

研究结论与讨论部分指出，使用结构化方法将成瘾诊所整合到住院医师门诊实践中是可行的。研究的关键经验包括：将诊所设于初级保健内部便于整合；对照顾SUD患者的员工进行教育和争取其支持至关重要；需要设置一个缓冲期来平衡学习者数量与患者流量；指定专人负责排班；与药房合作管理注射剂药物；以及获得机构支持。该诊所无需外部资金即得以运行。短期调查结果表明，在诊所轮转的住院医师在诊断SUD、解读UDS结果、启动和调整丁丙诺啡治疗方面的自信心有显著提高。针对住院医师反馈中提到的参考资料和授课需求，正在开发相应的教学材料以增强教育体验。在启动AUD药物治疗和减少危害咨询方面信心提升不显著，可能与样本量小、基线信心较高或住院医师接触病例的变异性有关。由于大多数住院医师仅获得4小时的临床体验，增加针对性的教学、病例记录或在诊所的额外轮转时间可能是解决这些问题的方向。

研究也承认了一些局限性，包括样本量小、调查可能存在无应答偏倚（Nonresponse bias），以及自我报告的结果可能无法完全代表实际能力。缺乏经过专门培训的教师可能是其他机构实施类似诊所的障碍，但这可以通过培训资源来发展带教技能，而不必非要完成专科 fellowship 培训。

综上所述，这项研究成功地展示了一个整合到内科住院医师培训中的成瘾医学诊所模型。它不仅为住院医师提供了宝贵的SUD诊疗实践经验，显著提升了其临床自信心，而且为在其他内科培训项目中推广类似的整合式诊所提供了可复制的框架和宝贵经验。未来的工作将包括进一步评估该诊所轮转对住院医师临床行为、对SUD的态度以及患者SUD治疗结局的长期影响。通过将SUD治疗能力培养融入主流内科教育，有望在未来培养出更多能够有效应对日益严峻的成瘾公共卫生挑战的初级保健医生。