首发精神病治疗新视角：CBTp与抗精神病药物单用及联用的疗效比较

《Schizophrenia Bulletin》：Relative Effectiveness of Cognitive Behavior Therapy, Antipsychotics and the Combination for People with First Episode Psychosis: A Two-Study Pooled Analysis of Individual Participant Data

本研究针对首发精神病（FEP）患者治疗选择缺乏头对头比较的现状，对认知行为疗法（CBTp）和抗精神病药物（APs）的单用及联用效果进行个体参与者数据（IPD）荟萃分析。通过对COMPARE和MAPS两项随机对照试验（RCT）的136名参与者数据分析发现，联合治疗在精神病性症状（PANSS）改善方面显著优于单用APs，在患者定义的康复（QPR）方面也显示出优势。结果表明联合治疗可能是FEP的更优策略，为临床个体化治疗提供了重要依据，并呼吁开展更大规模的确定性试验。

　　

精神病，特别是首发精神病（First Episode Psychosis, FEP）的治疗，一直是精神健康领域的核心挑战。目前，抗精神病药物（Antipsychotics, APs）被广泛用作一线治疗。然而，尽管APs对FEP的临床反应率可达51%，但其整体效应量仍处于小到中等范围，且伴随着不容忽视的风险。研究表明，APs可能增加心源性猝死概率，并常导致主观副作用，如情感麻木和认知功能障碍。因此，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南表达了对长期使用抗精神病药物带来的健康风险和死亡率增加的关切，并强调为那些因副作用或疗效不佳而选择不使用或停用APs的患者开发替代治疗策略的重要性。

在此背景下，认知行为疗法（Cognitive Behaviour Therapy for psychosis, CBTp）作为一种非药物治疗手段，当其与APs联合使用时已被证实有效。但一个关键问题悬而未决：CBTp在不联合APs的情况下是否依然有效？以及CBTp与APs直接比较孰优孰劣？近年来，几项设计相似的随机对照试验（RCT）为解答这一问题提供了初步数据，但它们样本量有限，统计效能不足。为了获得更可靠的证据，研究人员进行了一项预先设定的个体参与者数据（Individual Participant Data, IPD） pooled分析，旨在综合已有研究，比较CBTp、APs以及两者联合治疗对FEP患者的相对有效性。

这项研究发表在精神疾病领域权威期刊《Schizophrenia Bulletin》上，它汇集了COMPARE和MAPS两项RCT的数据，共纳入136名参与者。COMPARE试验在75名成人FEP患者中比较了CBTp单用、APs单用以及联合治疗。MAPS试验则在61名14-18岁的青少年FEP患者中进行了类似的比较，并为心理干预组提供了家庭干预选项。两项试验均评估了6个月时的精神病性症状（采用阳性与阴性症状量表PANSS）和患者定义的康复过程（采用康复过程问卷QPR）。本研究通过一阶段和两阶段IPD荟萃分析方法，旨在更精确地评估三种治疗策略在症状控制和患者主观康复方面的差异。

为了开展这项研究，研究人员采用了几个关键的技术方法。核心是基于两项随机对照试验（RCTs）的个体参与者数据（IPD）进行 pooled 分析。统计分析遵循意向性治疗（Intention-to-Treat, ITT）原则，主要使用线性回归模型（包括一阶段和两阶段荟萃分析）来比较不同治疗组在6个月时PANSS总分和QPR总分的差异，分析中调整了性别、年龄等协变量，并考虑了研究间的异质性。此外，对严重不良事件（SAEs）进行了描述性汇总。

主要结果

精神病性症状（PANSS总分）的比较

分析显示，在6个月时，CBTp单用与APs单用之间未发现统计学差异（平均差MD = 2.58, 95% CI -2.83 至 7.98; P = 0.35）。然而，联合治疗（CBTp+APs）与APs单用相比，显示出显著优势（MD = -8.49, 95% CI -14.65 至 -2.33; P = 0.007），意味着联合治疗能带来更大的症状减轻。联合治疗与CBTp单用比较也显示出优于后者的趋势（MD = -5.91, 95% CI -12.14 至 0.31; P = 0.063），尽管未达到常规的统计学显著性水平。这些结果通过一阶段和两阶段荟萃分析均得到验证。

患者定义的康复（QPR总分）的比较

在反映患者主观感受的康复指标上，联合治疗同样表现出色。一阶段荟萃分析表明，联合治疗在QPR得分上显著优于CBTp单用（MD = 6.31, 95% CI 0.64 至 11.98; P = 0.029）和APs单用（MD = 6.01, 95% CI 0.73 至 11.28; P = 0.026）。而CBTp单用与APs单用之间则未观察到差异（P = 0.91）。值得注意的是，一项敏感性分析提示此结果存在一定不确定性，可能与样本量较小有关。

严重不良事件（SAEs）

在安全性方面，最常见的严重不良事件是精神病院住院。数据显示，接受联合治疗的组中有6例住院，CBTp单用组有3例，而APs单用组则无住院记录。研究人员指出，这或许反映了APs的某种保护作用，也可能是因为其他组的住院是为了启动药物治疗。

研究结论与讨论

这项针对两项RCT的IPD pooled分析得出结论：对于首发精神病患者，抗精神病药物与认知行为疗法的联合治疗在改善精神病性症状方面显著优于单用抗精神病药物，并且可能也优于单用认知行为疗法。在患者定义的康复方面，联合治疗也显示出优于两种单药治疗的趋势。然而，单用CBTp与单用APs在症状改善和患者康复方面并未显示出显著差异，尽管置信区间较宽，不能完全排除CBTp可能更优的情况。

该研究的发现与部分定性访谈结果相呼应，患者、家属和临床医生认为联合治疗提供了“两全其美”的方案，两种治疗方式可能相互促进或补充。然而，作者也谨慎指出，由于缺乏CBTp加安慰剂的对照组，这些结果的解释需留有余地，特别是考虑到另一项名为STAGES的试验发现CBTp加安慰剂与CBTp加APs在疗效上无差异。

本研究的主要优势在于结合了两项方法学严谨的RCT数据，采用了IPD荟萃分析这一更可靠的方法。但其局限性也很明显，包括仅包含两项试验、总样本量仍然有限（n=136），以及两项试验在细节上存在差异（如MAPS试验包含了家庭干预的选项）。此外，研究结果可能主要适用于轻中度精神病患者，因为试验排除了存在即刻自伤或伤人风险、需要住院的严重患者。

综上所述，这项研究为FEP的治疗决策提供了有价值的证据。它支持临床实践中应尊重患者及其家庭的选择，在充分告知风险和收益的基础上，将CBTp和APs作为可选方案提供给所有FEP患者。同时，研究结果强有力地表明，对于那些愿意接受药物治疗的患者，应告知其联合治疗可能带来额外获益。最终，这项分析凸显了进行一项大规模、确证性的实用性RCT的必要性，以最终明确CBTp、APs及其联合治疗对于青少年和成人FEP患者的相对临床和成本效益，这正是未来研究的关键方向。