认知行为社交技能训练增强主动性社区治疗对精神分裂症患者日常功能改善的生态瞬时评估研究

《Schizophrenia Bulletin》：Enhancing Assertive Community Treatment With Cognitive Behavioral Social Skills Training for Schizophrenia: II. Ecological Momentary Assessment Outcomes in a Pragmatic Randomized-Controlled Trial

本研究针对精神分裂症谱系障碍患者日常功能严重受损的临床难题，创新性地将认知行为社交技能训练（CBSST）整合到主动性社区治疗（ACT）中。通过生态瞬时评估（EMA）技术对155名患者进行为期18个月的随机对照试验，发现ACT+CBSST组在生产力活动、快感缺失和失败主义信念改善方面显著优于单纯ACT组。该研究为CBSST在真实临床场景中的有效性提供了实时行为证据，并证实EMA可作为精神分裂症疗效评估的敏感工具。

　　

在精神分裂症的治疗领域，患者日常功能恢复始终是临床实践的核心挑战。尽管认知行为社交技能训练（Cognitive Behavioral Social Skills Training, CBSST）已被证实能通过改善失败主义信念和阴性症状来促进功能康复，但以往研究多局限于科研场景下的专家实施。如何将这种有效干预整合到社区常规护理中，特别是针对功能损害严重的患者群体，成为亟待解决的问题。

为此，由Matthias Pillny领衔的国际团队开展了一项创新性研究，将CBSST融入主动性社区治疗（Assertive Community Treatment, ACT）服务体系。这项发表在《Schizophrenia Bulletin》的 pragmatic 随机对照试验，首次采用生态瞬时评估（Ecological Momentary Assessment, EMA）技术，实时捕捉患者在日常环境中的功能变化。研究团队假设，与单纯ACT相比，增强型ACT+CBSST能更有效改善患者的实时功能表现。

本研究采用多中心随机对照设计，纳入155名符合DSM-IV诊断标准的精神分裂症或分裂情感性障碍患者。参与者被随机分配至ACT+CBSST组（n=75）或ACT单独治疗组（n=80），并在基线、9个月和18个月时接受EMA评估。研究人员通过定制智能手机程序，每天10次随机提示患者报告当前活动类型（分为生产性/非生产性）、快感体验和表现信念，共获取超过6,000个瞬时数据点。数据分析采用线性混合模型，充分考虑了EMA数据的层次结构和个体内变异。

研究结果

样本特征与EMA有效性

两组患者在人口学和临床特征上均衡可比，但ACT+CBSST组基线生产性活动水平较低。EMA数据与传统评估工具（ILSS、SANS）显著相关，证实了其测量效度。治疗保真度分析显示绝大多数CBSST课程达到质量要求。

主要功能结局改善

组×时间交互作用分析显示，ACT+CBSST组在生产性活动（F=3.07, p=0.046）和生产性/非生产性活动比值（F=4.31, p=0.013）上改善显著优于对照组。具体而言，CBSST组患者每日生产性活动增加约0.2次/调查，相当于每天增加2项有意义活动。活动类型分析揭示在理财、使用电脑、运动等目标导向行为上进步尤为明显。

症状与信念机制变化

在次要结局方面，ACT+CBSST组在快感缺失（F=24.86, p<0.001）和失败主义信念（F=36.31, p<0.001）上表现出更优的改善轨迹。探索性分析表明，当排除低愉悦度活动后，CBSST对快感缺失的改善效应更为突出。

剂量效应与敏感性分析

per-protocol 分析发现接受≥12次CBSST课程的患者效应量提高约30%，提示剂量-效应关系。排除基线高功能患者后，组间差异仍然显著，证实结果稳健性。值得注意的是，非生产性活动（如休息、进食）未减少，表明功能改善是通过增加积极行为而非削减必要休息实现的。

讨论与结论

本研究首次证实，在常规ACT服务中整合CBSST能带来实时功能测量的显著改善。EMA技术成功捕捉到传统访谈评估未能发现的细微变化，凸显其在疗效评价中的独特灵敏度。尽管组间终点比较未达统计学显著，但改善趋势的一致性、剂量效应和机制变化共同支持CBSST的临床价值。

特别值得注意的是，这种改善是在相对较低治疗强度（平均14.24次课程）下实现的，暗示优化实施策略可能带来更大效益。研究结果强调了将证据性干预转化为社区实践时，既需要验证干预本身有效性，也需关注实施质量保障。

该研究的创新之处在于：通过EMA技术实现微观层面行为监测，为精神分裂症 psychosocial 干预研究提供了新范式；证实CBSST在真实临床场景中的迁移有效性；为建立多层次评估体系（结合传统量表与实时监测）提供了方法论借鉴。未来研究可进一步探索个性化响应模式、优化实施策略，并将EMA与客观行为监测（如活动记录）相结合，构建更全面的功能评估生态系统。