幻听治疗新篇章：关系疗法的操作化定义、现状与作用机制分析

《Schizophrenia Bulletin》：Relational Therapies for People Who Hear Voices: Operationalisation and Current Status of an Emergent Group of Psychological Therapies

本刊推荐：针对抗精神病药物部分有效背景下幻听所致痛苦，研究者聚焦于新兴的关系疗法（RT, TwV, AT），通过协作讨论与系统文献回顾，明确了该类疗法以体验性对话改变幻听者-声音关系动态的核心特征，证实了其可行性、安全性及初步疗效，为优化精神病性障碍心理治疗提供了重要方向。

　　

在精神健康领域，听觉言语性幻觉（auditory verbal hallucinations）作为一种常见且极具破坏性的症状，长期困扰着众多患者，尤其是在精神分裂症谱系障碍患者中。尽管抗精神病药物是标准的一线治疗，但其疗效有限，部分患者仍承受着幻听带来的巨大痛苦和功能损害。传统认知行为疗法（CBT）虽被纳入临床指南，但其对幻听严重程度的改善效果多为小到中度。近年来，心理治疗领域出现了一股新潮流——一系列被称为“关系疗法”（relational therapies）的干预措施逐渐兴起，它们将幻听概念化为一种人际互动体验，并直接以改变幻听者与声音之间的关系动态作为治疗核心。这些疗法包括关系疗法（Relating Therapy, RT）、与声音对话（Talking with Voices, TwV）以及化身疗法（AVATAR Therapy, AT）。尽管已有初步研究支持其潜力，但作为一个整体类别，其定义、共同点、差异及作用机制尚缺乏系统梳理。为此，来自澳大利亚、英国、丹麦、德国等多国的研究者们在《Schizophrenia Bulletin》上联合撰文，旨在对这类新兴疗法进行操作化定义，评估其当前实证状态，探讨潜在作用机制，并指明未来研究方向。

为全面审视关系疗法，研究者们采用了协作讨论结合系统文献检索的方法。核心作者团队（包括Neil Thomas、Thomas Ward、Eleanor Longden等该领域资深研究者）通过在线讨论，基于现有文献和自身在相关临床试验中的经验，对关系疗法这一类别进行了深入剖析。文献检索则用于更新随机对照试验（RCT）的证据库。这种方法论选择使其能够超越单纯的客观文献综述，进行一种“现状述评”（state-of-the-art review），整合专家见解以推动有限文献的解读和领域发展。

关系疗法的操作化定义与异同比较

研究者首先提出了关系疗法的操作化定义：关系疗法是针对幻听的一类心理治疗方法，其将互动模式和/或幻听者与声音之间的关联动态作为治疗改变的目标，并采用与声音相关联的身份进行体验性对话的过程作为主要的治疗方法。

文章重点比较了三种主要的关系疗法：RT、TwV和AT。

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  关系疗法（RT）：植根于人际关联理论，主要目标是改变幻听者与声音（以及更广泛人际关系）中的非适应性互动模式（如攻击性、被动性回应），通过角色扮演（如空椅技术）练习 assertive（坚定自信的）回应方式，从而减少痛苦。
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  与声音对话（TwV）：深受“听见声音运动”（Hearing Voices Movement, HVM）影响，基于解离和声音对话理论，将声音视为具有心理保护功能的自我部分。治疗核心是治疗师引导下，直接与声音身份进行对话，旨在理解声音的根源（常与创伤相关）、目标，促进幻听者对声音产生共情与合作，建立更和平的关系。
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  化身疗法（AT）：利用数字技术，通过定制化的计算机化身（或在虚拟现实，VR中）实时再现患者的主要迫害性声音。治疗师通过声音转换技术为化身配音，与患者进行对话。治疗初期聚焦于通过坚定自信的回应来改变权力动态，建立控制感；扩展版（13次会话）则更注重探索声音在个人生活史背景下的意义和功能。

尽管三种疗法在核心理念（关注关系）和主要方法（体验性对话）上一致，但也存在差异（详见表1）。例如，在声音概念化上，TwV明确视声音为“自我部分”，RT则否，AT基于个体化评估；在体验性对话形式上，RT使用角色扮演，TwV是直接与声音互动，AT则是通过化身媒介；在治疗重点上，RT最明确地以改变关系模式为目标，TwV和AT则更侧重于通过互动来理解体验、挑战信念或解决潜在的社会情感冲突。

当前实证状态

通过系统检索，研究者确认了10项符合关系疗法定义的RCTs（总样本量n=1020）。证据最为充分的是AT（包括屏幕版和VR版），5项RCTs均显示其在干预后能比对照条件（如支持性咨询、等待列表）更有效地减轻幻听严重程度和/或幻听相关痛苦。特别是大型的AVATAR2试验，发现13次会话的扩展版AT在减轻幻听相关痛苦（主要结局）方面达到了预设的临床意义效应量（d=0.58）。RT有两项试点RCT支持其可行性，并显示出积极趋势，但样本量较小。TwV的初步试验也显示了可行性，一项大型多中心试验正在进行中。值得注意的是，一些试验发现，尽管治疗组在随访期内仍保持改善，但由于对照组后期也出现改善，组间差异在随访时变得不显著。然而，某些重要指标（如声音频率）的改善在随访期得以维持。

潜在作用机制探讨

文章提出了四个可能共通的作用机制域：

1. 1.
   幻听者-声音关系改变：所有疗法都旨在促进从顺从/敌对模式向坚定自信和/或合作/和解模式转变。这种关系质量的改善被认为是减轻痛苦的核心。
2. 2.
   习惯化：体验性对话过程本身可能是一种暴露形式，通过在安全、受控的环境中反复接触声音表征（如化身），促使对声音相关焦虑的习惯化或预期修正。
3. 3.
   更新威胁与安全信念：体验性练习可能通过行为实验（测试恐惧后果是否发生）和治疗师示范，帮助修正关于声音威胁性、权力和控制力的信念（如使用信念关于声音问卷修订版，BAVQ-R进行评估）。有证据显示AT能改变感知到的声音权力。
4. 4.
   重新表述与整合：特别是TwV和扩展版AT，着重于探索声音内容背后的个人意义和功能，将其置于生活史和更广泛的社会关系中理解，促进对声音的接纳和整合，将其视为可理解的心理现象而非纯粹的外来威胁。

未来研究方向

作者们指出了几个关键的未来研究方向：首先是“什么方法对谁有效”，需要明确关系疗法与CBT的相对疗效，并识别哪些患者特征（如声音的人格化程度、创伤史、解离水平）能预测最佳治疗反应。其次，需深入探究疗法如何影响幻听现象学本身（如内容、频率），而不仅仅是患者的反应。第三，需要厘清关系框架本身的重要性，即疗效是源于关系模型的改变，还是主要归因于体验性技术（如暴露、信念修正）。最后，实施方面的挑战也需关注，包括不同服务环境下各种疗法（如使用VR与否）的适宜性、培训要求以及远程医疗应用的潜力。

结论与意义

综上所述，这篇由该领域领军专家团队撰写的综述，首次对新兴的关系疗法群体进行了系统性的操作化定义和比较，更新了其日益增长的实证证据，并提出了统一的作用机制框架以供未来检验。关系疗法代表了对幻听进行心理干预的重要演进，其强调通过体验性方法直接改变个体与症状之间的人际动态，显示出不逊于甚至可能优于传统CBT的潜力。尽管在长效性、作用机制和个体化应用方面仍需更多研究，但关系疗法无疑为减轻幻听者的痛苦、改善其生活质量提供了富有前景的新途径。随着大型临床试验结果的陆续公布和机制研究的深入，关系疗法有望在未来精神分裂症谱系障碍及其他伴有幻听的精神卫生问题的治疗指南中占据更重要的位置。这项研究为临床医生和研究者提供了清晰的路线图，有助于推动这一快速发展的领域走向成熟。