第二产程分娩方式与儿童神经发育结局的长期关联：一项基于加拿大不列颠哥伦比亚省的人群队列研究

《Paediatrics & Child Health》：53 Long-term neurodevelopmental outcomes among children following forceps, vacuum, and cesarean delivery in the second stage of labour

本研究针对加拿大产科手术阴道分娩（产钳和胎头吸引）培训减少伴随母婴创伤增加，但长期神经发育影响研究不足的现状，开展大规模人群队列研究。研究发现，与第二产程剖宫产相比，序贯器械使用增加ADHD风险，真空吸引分娩增加ID风险，且新生儿创伤与窒息并非主要中介因素。该结果为分娩决策提供了重要循证依据。

　　

在加拿大，过去二十年间，产科手术阴道分娩（主要包括产钳和胎头吸引术）的培训机会有所减少，然而一个令人担忧的现象随之出现：这些分娩方式所带来的母婴创伤事件却在增加。尽管已有不少研究揭示了产钳和真空吸引分娩在加拿大与新生儿急性并发症的关联，但这些分娩方式对儿童造成的长期后果，尤其是神经发育方面的发病率，例如注意力缺陷多动障碍（ADHD）、自闭症谱系障碍（ASD）和智力残疾（ID），仍然是研究相对不足的领域。这种知识空白使得临床医生、孕妇及其家庭在面临第二产程分娩方式选择时，缺乏关于长期儿童健康风险的充分信息，难以做出最明智的决策。为了填补这一重要空白，由McMaster大学的Maya Rajasingham领导的研究团队进行了一项深入调查，旨在量化第二产程中的不同分娩模式与儿童神经发育障碍之间的关联。相关研究成果发表在《Paediatrics & Child Health》期刊上。

为开展此项研究，研究人员主要运用了基于人群的回顾性队列研究设计。他们收集了加拿大不列颠哥伦比亚省2000年至2019年间所有无先天异常的单胎活产儿数据，构建了一个大规模的研究队列。关键的技术方法包括利用链接的行政健康数据库进行长期随访，使用多变量Cox比例风险模型计算调整后的风险比（aHR）及其95%置信区间（CI）来评估不同分娩方式与神经发育结局的关联，并进行了中介分析以探讨严重新生儿产伤和出生窒息在上述关联中可能起到的中介作用。

研究结果

主要结局指标

本研究的主要结局指标是儿童被诊断为ADHD、ASD或ID的发病率。在对97,529名儿童进行的长期随访中，研究团队观察到，有8.0%的儿童发展为ADHD，2.2%发展为ASD，0.3%发展为ID。这些基线数据为后续比较不同分娩方式组间的风险差异提供了重要参考。

分娩方式与ADHD的关联

分析结果显示，与参照组（第二产程剖宫产分娩）相比，不同器械助产方式与ADHD的风险存在差异。具体而言，序贯器械使用（例如先尝试真空吸引失败后改用产钳）与ADHD风险的增加有显著关联，其发生率为每1000人年7.9例，而剖宫产组为6.6例，调整后的风险比（aHR）为1.16，95%置信区间（CI）为1.03-1.31，表明风险增加了16%。相比之下，单独使用真空吸引或产钳与第二产程剖宫产相比，未发现ADHD风险有统计学意义的显著升高。

分娩方式与ASD及ID的关联

在ASD方面，本研究未发现第二产程中的分娩方式（包括产钳、真空吸引、序贯器械或剖宫产）与儿童ASD诊断风险之间存在显著的统计学关联。然而，在智力残疾（ID）方面，研究发现了特定的风险模式。与第二产程剖宫产相比，真空吸引分娩与ID风险的增加显著相关，其调整后的风险比（aHR）为1.46，95% CI为1.08-1.97，表明风险增加了46%。而产钳分娩和序贯器械使用与ID风险未显示出显著关联。

中介分析结果

为了探究观察到的关联背后的潜在机制，研究人员进行了中介分析，重点评估了严重新生儿出生创伤和出生窒息这两个可能的中间途径。分析结果表明，无论是对于ADHD还是ID，出生创伤和窒息均未对分娩方式与这些神经发育障碍之间的关联起到显著的介导作用。这意味着，器械助产可能通过创伤和窒息以外的其他途径来影响儿童远期的神经发育。

研究结论与讨论

本研究通过一项大规模、基于人群的队列研究，揭示了第二产程中特定分娩方式与儿童期特定神经发育障碍的长期关联。核心结论是：与第二产程剖宫产相比，序贯使用器械（如真空吸引后使用产钳）与儿童患注意缺陷多动障碍（ADHD）的风险增加相关；而真空吸引分娩则与儿童患智力残疾（ID）的风险增加相关。研究并未发现第二产程分娩方式与自闭症谱系障碍（ASD）风险之间存在关联。一个尤为重要的发现是，严重新生儿出生创伤和出生窒息并不能显著解释所观察到的分娩方式与ADHD及ID之间的关联，这提示可能存在其他生物学机制或未测量的混杂因素在起作用，例如分娩过程中对胎头的机械压力、颅内压的变化或微小的脑损伤等，这些都需要未来研究进一步阐明。

该研究的发现具有重要的临床和公共卫生意义。首先，它为孕妇、家属及产科医护人员在第二产程面临复杂分娩决策时提供了关键的长期风险信息。当需要在器械助产（尤其是序贯器械或真空吸引）和第二产程剖宫产之间权衡时，除了考虑即刻的母婴安全，也应将儿童远期神经发育的潜在风险纳入考量。其次，研究结果强调了加强产科手术阴道分娩技能培训的必要性，规范、熟练的操作可能有助于降低相关并发症，从而可能间接影响长期结局。最后，研究指出了未来探索的方向，即需要进一步开展研究以揭示所观察到的关联背后的因果机制，这有助于识别可干预的环节，最终改善儿童的长期健康预后。总之，这项研究增进了我们对分娩方式远期影响的理解，强调了在产科实践中平衡短期安全与长期健康结局的重要性，为推进围产期医学的精准决策提供了有价值的证据。