经导管二尖瓣缘对缘修复术与经皮机械循环支持装置联合策略用于治疗伴有严重二尖瓣反流和心源性休克的高风险患者

《Cardiovascular Revascularization Medicine》：Combined strategy of transcatheter edge-to-edge repair of mitral valve and percutaneous mechanical circulatory support device to treat high-risk patients with severe mitral regurgitation and cardiogenic shock

急性二尖瓣反流伴心源性休克的高风险患者采用 transcatheter edge-to-edge repair（TEER）联合 percutaneous mechanical circulatory support（pMCS）的疗效及安全性，结果显示住院死亡率4.7%，30天死亡率14%，瓣膜反流改善，心功能提升。

　　

Mohsin S. Mughal | Divya Ratan Verma | Kapil Lotun | Mustafa Suppah | Sant Kumar | Thomas Waggoner | H. Kenith Fang | Satya Atmakuri | Hursh Naik

美国凯斯西储大学

摘要

背景

急性二尖瓣反流（MR）伴发心源性休克（CS）是一种医疗紧急情况，住院死亡率极高。绝大多数此类患者无法接受矫正手术。对于患有严重二尖瓣反流和心源性休克的高风险患者，目前尚未有随机对照试验评估经导管二尖瓣边缘对边缘修复术与经皮机械循环支持装置联合治疗的效果。

目的

本研究旨在评估经导管二尖瓣边缘对边缘修复术与经皮机械循环支持装置联合治疗严重二尖瓣反流和心源性休克患者的疗效（包括全因死亡率、30天内无心脏死亡或再次住院、30天内心血管死亡率以及30天内主要不良心脏事件的发生情况）。

方法

本研究回顾性分析了所有连续就诊的患者，这些患者表现为严重二尖瓣反流，尽管接受了适当的治疗（包括机械循环支持），但由于病情危急而无法接受手术，并且由心脏团队考虑进行经导管二尖瓣边缘对边缘修复术。

结果

共纳入21名符合纳入标准的患者，他们均患有严重的急性或慢性二尖瓣反流（适合进行经导管二尖瓣边缘对边缘修复术），并因病情危急而无法接受手术。平均年龄为63岁（标准差±12.4岁），71%为男性；根据胸外科医师协会预测死亡率评分（STS-PROM）显示死亡风险为20.1%±19.2%（范围：3.1%至82%）；71%的患者需要机械通气，52%伴有肺水肿，48%患有急性心肌梗死（AMI），43%出现右心室衰竭，100%的患者使用了Impella?装置。手术即时结果显示：技术成功率为100%，二尖瓣反流程度为1.2+级（轻度，p<0.001），未观察到设备间的相互作用。住院期间的全因死亡率为4.7%（1例因多器官衰竭死亡）。30天时的全因死亡率为14%，3名患者死亡。手术成功率率为81%，其中1例因深静脉血栓（DVT）再次住院并接受了口服抗凝治疗，所有患者在30天随访时均无需再次进行二尖瓣干预。30天时的超声心动图显示二尖瓣反流程度≤2+级（轻度或中度），平均左心室射血分数（LVEF）从基线显著改善（24.3%±11.3% vs 30.5%±14%，p=0.001）。

结论

对于手术风险较高的严重二尖瓣反流和心源性休克患者，采用经皮机械循环支持与经导管二尖瓣边缘对边缘修复术联合治疗是安全的，能有效降低死亡率并缓解症状。需要更大规模的研究和临床试验来进一步评估这种联合治疗的长期有效性。

背景

急性二尖瓣反流伴发心源性休克通常与二尖瓣结构损伤有关，常常具有致命性，预后较差。可能的原因包括腱索断裂、部分或完全的乳头肌断裂；在急性心肌梗死的情况下，还可能出现由于缺血导致的二尖瓣功能性反流或左心室几何形态改变。

方法 七个具有经导管二尖瓣边缘对边缘修复术经验的大型心脏瓣膜中心共同参与了这项“CLIPPELLA”注册研究。所有连续就诊的急性二尖瓣反流患者（二尖瓣结构适合进行经导管修复术）均接受了标准治疗，包括药物治疗、冠状动脉血运重建、经皮机械循环支持（pMCS）以及心脏团队的评估。因病情危急、合并症或其他原因无法接受手术的患者也被纳入研究。

结果

21名符合纳入标准的患者特征见表1。平均年龄为63岁（标准差±12.4岁），其中71%为男性。最常见的二尖瓣反流机制为退行性病变（瓣膜脱垂或腱索/乳头肌断裂）。根据胸外科医师协会预测死亡率评分（STS-PROM），所有患者的死亡风险为20.1%±19.2%。

讨论

本研究评估了在无法接受手术的严重二尖瓣反流和心源性休克患者中，使用经皮机械循环支持作为过渡手段，再进行经导管二尖瓣边缘对边缘修复术的安全性和有效性。与以往研究相比，采用这种联合治疗的患者住院死亡率显著降低（4.7%）。30天时，94%患者的二尖瓣反流程度≤2+级。

结论

对于手术风险较高的严重二尖瓣反流和心源性休克患者，采用经皮机械循环支持与经导管二尖瓣边缘对边缘修复术联合治疗是安全的，能有效降低死亡率并缓解症状。需要进一步的临床试验来验证这种联合治疗的长期效果。

作者贡献声明

- Mohsin S. Mughal：撰写、审阅与编辑、概念构思 - Divya Ratan Verma：撰写、审阅与编辑、原始稿撰写、研究 - Kapil Lotun：撰写、审阅与编辑、原始稿撰写、研究、概念构思 - Mustafa Suppah：撰写、审阅与编辑、研究 - Sant Kumar：撰写、审阅与编辑、研究 - Thomas Waggoner：撰写、审阅与编辑、原始稿撰写、研究、概念构思

利益冲突声明 Hursh Naik（在Abbott、Edwards Research任职，并为多家公司提供演讲服务）；Thomas Waggoner（在Abbott Vascular、Medtronic Research、Boston Scientific Research担任顾问，并为Edwards Lifesciences、Johnson & Johnson提供咨询和演讲服务）。

致谢 作者感谢Dani Kim博士、Jerry Curran博士和Lucy Smyth护士在本文撰写过程中提供的宝贵帮助和支持。