儿童肾病综合征临床实践指南中定义的挑战性问题

《Clinical Journal of the American Society of Nephrology》：Challenging Clinical Practice Guideline Definitions in Childhood Nephrotic Syndrome

本研究纳入1993-2023年加拿大多组队列的1114例肾病综合征患儿，分析免疫抑制治疗反应、频繁复发分类及长期缓解定义。结果显示，5%患儿为激素耐药型（SRNS），其中73%通过其他免疫抑制治疗完全缓解且无CKD发生。IPNA 2023与KDIGO 2021复发分类标准在复发率和CKD风险（各2%）相似，但IPNA标准下患儿使用激素替代药物的比例较低（HR=0.42）。研究建议以治疗反应为标准定义耐药，采用IPNA复发分类，并以3年无复发作为长期缓解指标。

　　

摘要

关键点

• 四分之三的对类固醇治疗无反应的儿童肾病综合征患者对其他免疫抑制疗法有反应，并且肾脏预后良好。
• 根据国际儿科肾脏病协会（IPNA）与“改善全球肾脏病预后”（KDIGO）的标准，被分类为频繁复发的儿童，其复发率和慢性肾病（CKD）的风险相似。
• 这些发现支持通过任何免疫抑制疗法的反应来定义治疗抵抗性，并采用IPNA的标准来评估频繁复发的情况。

背景

在儿童肾病综合征中，关于免疫抑制疗法反应、频繁复发肾病综合征（FRNS）和长期缓解的定义存在争议，且基于的证据有限。我们的目标是根据相关疾病结局来定义治疗反应、FRNS和长期缓解。

方法

我们纳入了1993年至2023年间在加拿大多个队列中诊断为肾病综合征的儿童（年龄范围为6个月至18岁）。我们评估了不同的免疫抑制疗法反应定义、FRNS的定义（包括KDIGO 2021标准和IPNA 2023标准），以及长期缓解的定义。结局指标包括发展为慢性肾病的时间、随访期间的复发次数以及复发时间，采用Cox比例风险模型和负二项回归进行分析。

结果

我们共纳入1114名肾病综合征患儿（诊断时中位年龄为3.8岁；63%为男性；中位随访时间为4.7年）。其中，1054名（95%）对类固醇敏感，60名（5%）对类固醇无反应（类固醇抵抗性肾病综合征[SRNS]），73%的SRNS患儿通过使用非类固醇免疫抑制疗法实现了完全缓解。没有一名对治疗有反应的SRNS患儿发展为慢性肾病。在诊断后1年内，281名对类固醇敏感的患儿（27%）被KDIGO标准归类为FRNS，383名（36%）被IPNA标准归类为FRNS。根据IPNA标准被归类为FRNS的患儿与KDIGO标准相比，复发次数相似（调整后的比率比为0.95；95%置信区间为0.81至1.12），慢性肾病风险也相似（均为2%），但接受非类固醇免疫抑制疗法的比例较低（风险比为0.42；95%置信区间为0.32至0.56）。98%的复发发生在初次诊断后3年内或最后一次复发之后。

结论

对类固醇有反应的SRNS患儿与对类固醇敏感的患儿相比，慢性肾病风险相似。根据IPNA 2023标准和KDIGO 2021标准被归类为FRNS的患儿，其复发率和慢性肾病风险也相似。这支持通过任何免疫抑制疗法的反应来定义治疗抵抗性，采用IPNA的FRNS标准，并以3年无复发生存期作为长期缓解的替代指标。

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