急诊剖腹术后肺部并发症这一被低估的负担：一项基于倾向评分匹配的分析

《Frontiers in Medicine》：The underestimated burden of postoperative pulmonary complications in emergency laparotomy: a propensity score-matched analysis

急诊腹腔镜手术（EL）术后肺部并发症（PPCs）是高发的致命性问题，本研究通过928例EL患者回顾性分析，发现ASA评分≥4、CRP/白蛋白比值（CAR）>1.07、血红蛋白<10g/L及多重耐药菌（MDRO）定植是PPCs独立预测因子，且与90天死亡率显著相关（HR 1.46）。其中，MDRO定植患者死亡率风险升高47%，且67.3%的初始抗生素覆盖不全。研究提出，针对MDRO定植的个体化抗生素治疗可能成为改善预后的关键。

　　
本研究聚焦于急诊腹腔镜手术（EL）患者术后肺部并发症（PPCs）的预测因素及其对预后的影响。研究基于德国吉森大学医院2014至2020年间928例EL患者的回顾性数据分析，通过倾向得分匹配建立两组均衡队列，发现ASA评分、炎症指标比值（CAR）、血红蛋白水平及多重耐药有机体（MDRO）定植是PPCs的关键预测因子，且这些因素显著影响90天生存率。

研究首先指出，尽管围术期医学已取得进展，现有加速康复（ERAS）和感染防控方案多基于择期手术数据，而EL患者生理状态复杂、术后并发症率高（PPC发生率达35.3%），其肺损伤机制与择期手术存在本质差异。例如，急诊手术患者普遍存在急性生理应激反应，表现为炎症风暴和凝血功能障碍，这些因素与肺部并发症形成恶性循环。

在预测因子分析中，ASA评分≥4的患者PPC发生率较ASA≤3者高出3.8倍，其机制在于高级别ASA评分反映患者基础疾病严重程度及对麻醉的耐受性。研究创新性地引入CRP/白蛋白比值（CAR）作为生物标志物，发现CAR≥1.07的患者PPC风险增加4.2倍，且与90天死亡率呈显著正相关。CAR指标整合了急性炎症反应（CRP升高）和营养状态（白蛋白降低）双重信号，能够更精准地预测术后肺损伤。

关于MDRO定植，研究发现25.3%的PPC患者存在术前耐药菌定植，其中革兰氏阴性MDRO（如产超广谱β-内酰胺酶的大肠杆菌）具有更高致病性。值得注意的是，67.3%的MDRO未覆盖于常规术前抗生素方案中，而28.6%的革兰氏阴性MDRO可通过支气管采样检测到，提示术后呼吸道定植可能加剧肺部感染。研究特别强调，MDRO定植与PPC患者90天死亡率升高呈剂量效应关系，HR达1.46（95%CI 0.99-2.15）。

在预后分析方面，PPC组90天死亡率高达42.1%，较无并发症组（11.9%）高出3.4倍。进一步分层显示，ASA≥4、CAR≥1.07、血红蛋白<100g/L及MDRO定植均显著降低生存率。研究首次证实MDRO定植对PPC患者预后的独立影响，发现定植MDRO的患者中位生存时间较未定植者缩短20天。

讨论部分着重解析了这些预测因子的临床意义：ASA评分作为快速评估工具，虽存在急性应激状态下的评估偏差，但仍能提供重要风险分层依据。CAR指标作为可及的生物标志物，其1.07的截断值在PPC组和无PPC组均显示良好预测性能，为个体化干预提供依据。低血红蛋白水平提示潜在的营养或慢性病问题，需在术前进行综合评估。而MDRO定植作为可干预因素，提示未来需建立术前快速筛查和抗生素覆盖评估体系。

研究局限性包括单中心回顾性设计可能存在的偏倚，以及未纳入功能性肺参数等关键指标。但研究首次系统论证了MDRO定植与EL术后肺损伤的关联性，特别是革兰氏阴性菌的空气way定植与抗生素覆盖不足的恶性循环。建议临床实践中应结合患者ASA评分、炎症状态（CAR）、血红蛋白水平及微生物筛查结果，制定差异化的呼吸支持和抗生素管理策略。

未来研究方向应聚焦于：1）建立EL特异性PPC预测模型；2）开发术前快速MDRO筛查技术；3）优化基于循证医学的抗生素覆盖方案。研究强调，在紧急手术场景下，通过精准的风险分层和微生物导向的抗生素管理，有望将PPC相关死亡率降低30%-40%，这对改善EL患者生存质量具有重要临床价值。