改良患者个体化评分模型在食管裂孔疝修补术中的回顾性评估：补片应用指征与临床实践差距分析

《Bratislava Medical Journal》：Retrospective Assessment of a Modified Patient-Tailored Approach Model in Hiatal Hernia Repair: Mesh or No Mesh?

本刊推荐：为解决食管裂孔疝(HH)修补术中补片应用指征不明确的问题，研究人员开展了一项关于改良患者个体化评分模型的回顾性研究。研究发现50.8%患者评分≥6分符合补片应用指征，但实际使用率仅6.3%，揭示了循证指南与临床实践间的显著差距。该模型基于疝类型、裂孔直径、膈肌脚状况等指标进行量化评分，为个体化手术决策提供了重要工具。

　　

食管裂孔疝是一种常见的消化系统疾病，当胃等腹部器官通过扩大的食管裂孔进入胸腔时就会发生。这种情况往往伴随着胃食管反流病(GERD)，在成年人中的患病率高达10%-50%。随着人口老龄化和肥胖率上升，需要手术治疗的复杂食管裂孔疝病例正逐渐增多。然而，在食管裂孔疝修补术中，是否使用补片增强修复效果一直是外科医生面临的难题。

传统的单纯缝合修补术虽然简单易行，但复发率高达15%-60%。补片 reinforcement 可以降低复发风险，但又可能带来侵蚀、纤维化、狭窄等并发症。生物材料和可吸收材料的出现为这一领域带来了新的希望，但关于补片的最佳应用指征、材料选择和固定方式等问题，医学界仍缺乏明确共识。正是在这样的背景下，研究人员开始探索更加科学、个体化的决策工具。

这项发表在《Bratislava Medical Journal》的研究，回顾性评估了一种改良的患者个体化评分模型在指导食管裂孔疝修补术中补片应用的价值。该模型基于Aiolfi等人先前提出的方法进行了改良，使其能够利用术前已有的影像学和临床资料进行评估，为外科医生在手术前就能制定详细计划提供了可能。

研究人员主要采用了单中心回顾性观察研究设计，分析了2021年1月至2025年4月期间接受腹腔镜食管裂孔疝修补术的患者资料。通过医院病历系统识别诊断编码为K44.9和/或K21.0的患者，最终纳入63例具有完整手术记录和影像学资料的患者。研究的关键技术方法包括：基于腹腔镜发现和术前CT扫描的疝分类系统、改良的患者个体化评分模型应用（包含疝类型、裂孔横径、膈肌脚状况和复发情况四个维度）、以及统计学分析评估评分模型与实际临床实践的一致性。

研究结果揭示了几个重要发现：

患者队列特征方面，研究纳入了21名男性（33.33%）和42名女性（66.67%），平均年龄约61岁，女性患者平均比男性年长6.5岁。体重指数(BMI)平均为29.77，女性略高（30.6）。疝类型分布为：I型20例（31.7%）、II型10例（15.9%）、IIIa型16例（25.4%）、IIIb型9例（14.3%）、IV型8例（12.7%）。裂孔直径测量显示，57.1%的患者裂孔横径在2-4厘米之间，38.1%的患者大于4厘米，最大直径达9厘米，平均直径约4.4厘米。

改良评分模型应用结果显示，根据评分系统，50.8%（32例）的患者得分≥6分，提示应使用补片增强修补；28.6%（18例）得分为5分，处于灰色地带；20.6%（13例）得分<5分，无需补片。然而，实际临床实践中，仅有4例（6.3%）患者接受了补片增强修补，且全部使用了Parietex Composite Mesh马蹄形补片，并用可吸收钉固定。这表明超过一半符合补片应用指征的患者并未接受这一治疗，揭示了临床实践与循证指征之间的显著差距。

临床结局方面，接受补片修补的4例患者中，3例在术后随访中表现良好，无吞咽困难、反流等症状。但1例患者术后2周出现症状并持续3个月，表现为进食后疼痛、呕吐和体重下降6公斤，这可能是其第三次同类手术后出现的功能紊乱。

讨论部分深入分析了补片应用的相关问题。单纯缝合修补在解剖条件良好的年轻患者中小缺损中效果满意，但对于大型缺损、膈肌脚发育不良、高龄或复发疝患者，补片增强的价值更为明显。研究比较了不同补片材料的特点：合成材料如聚四氟乙烯(PTFE)提供持久支撑但并发症风险较高；生物材料如聚-4-羟基丁酸酯(PH4B)等可吸收材料在提供临时支撑后逐渐降解，理论上能促进组织再生且长期并发症较少。补片形状和固定方式也影响 outcomes，U形、A形补片以及钥匙孔形、星爆形等不同配置各有特点，而固定方式包括钉合、缝合、医用胶水等各有利弊。

美国胃肠内镜外科医师协会(SAGES)的指南强调个体化决策而非常规使用补片，但缺乏具体的操作工具。本研究开发的评分模型正好填补了这一空白，使个体化决策更加系统化和可操作化。尽管研究显示补片使用不足，但评分模型的有效性为其在前瞻性研究中的应用奠定了基础。

研究的局限性包括回顾性设计、样本量有限、单中心数据以及膈肌脚评估的主观性可能带来的偏倚。然而，这些不足并不削弱研究的主要价值——为食管裂孔疝修补术的个体化决策提供了实用工具。

结论部分强调，随着人口老龄化和肥胖流行，症状性食管裂孔疝的发病率预计将上升，对修补术的需求也会增加。成功的手术需要精细的患者选择、术式决策和术后管理。补片应用决策应当基于患者个体特征，而非一刀切的标准。改良的患者个体化评分模型为这一决策过程提供了科学框架，有助于优化 outcomes、降低复发风险并使治疗与患者特异性解剖风险因素相匹配。未来需要前瞻性多中心研究来验证这一模型，并建立食管裂孔疝修补术中补片应用的标准指南。

这项研究由Diana Musová、Marek Smolár等作者完成，通讯作者为Marek Smolár。所有作者声明无利益冲突，研究未获得特定资助，数据不可用，伦理委员会认为本研究因回顾性分析和数据匿名化处理而不需要特定批准。