从病例到护理路径：放射肿瘤学中与RCI相关的高血压性肺水肿（HLH）的主动检测与管理

《Strahlentherapie und Onkologie》：From case to care pathway: proactive detection and management of RCI-associated HLH in radiation oncology

HLH作为放射化疗免疫联合治疗的严重并发症，其诊断需结合HScore评估和趋势监测，治疗应分三层次实施，早期激素联合免疫调节剂可改善预后。建议建立HLH筛查流程和标准化治疗路径，提升罕见病早期识别能力。

　　

致编辑们：

Salazar-Zuniga等人报告了在宫颈癌患者接受放射-化疗-免疫疗法（RCI）后出现噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）的情况，这表明在常规肿瘤治疗中，过度炎症可能被误认为是肺炎、败血症或骨髓毒性 [1]。他们的病例提醒我们需要解决三个常见问题：(i) 在多种毒性反应并存的情况下，HLH的诊断被延误；(ii) 对何时开始HLH的检测存在不确定性；(iii) 免疫调节药物的获取存在困难。

尽管较为罕见，但与免疫检查点抑制剂（ICI）相关的HLH在多种实体瘤中的报告越来越多 [2,3,4,5,6]。从机制上看，巨噬细胞和T细胞的过度激活以及由白细胞介素（IL）-1/IL-6驱动的细胞因子过度分泌可以解释这种疾病的急性进展 [7]。放疗引起的免疫原性细胞死亡和骨髓重塑，当与检查点阻断剂及细胞毒性药物联合使用时，可能会增加HLH的风险，正如病例中所展示的那样 [1。

成人治疗指南建议对出现发热、细胞减少、器官功能障碍或铁蛋白升高的患者尽早进行并行检测 [3]。我们提出了一种针对RCI治疗的定期评估方案：

• 基线检测（RCI前≤14天）：

  全血细胞计数（CBC）及分类计数、铁蛋白、纤维蛋白原；如条件允许，可检测sIL-2R。

• RCI治疗第1-6周：

  每周进行CBC和铁蛋白检测；如果铁蛋白超过1500 μg/L或发热持续超过48-72小时，应检测sIL-2R；如有新的细胞减少趋势，还需检测甘油三酯和纤维蛋白原。

• 需要立即检测的情况：

  颗粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗无效的细胞减少、铁蛋白超过3000 μg/L、原因不明的发热、纤维蛋白原下降、转氨酶升高或神经认知变化。在临床实践中，可通过计算HScore来评估病情严重程度并决定治疗方案 [8, 9。

骨髓噬血现象并不具有高度敏感性和特异性，因此当初步检测提示HLH高风险时，不应延迟治疗 [3。实用的分层处理方法包括：

• 第1级（疑似HLH；HScore中等）：

  使用高剂量皮质类固醇；暂停ICI治疗；在培养结果出来前使用广谱抗菌药物。

• 第2级（很可能为HLH；HScore较高或病情迅速恶化）：

  对于皮质类固醇治疗无效的过度炎症，可使用阿那白滞素（anakinra）或托珠单抗（tocilizumab）；越来越多的证据支持这些药物在ICI相关HLH治疗中的有效性 [2,3,4,5,6。

• 第3级（确诊为HLH或病情急重）：

  可根据成人适应的方案使用依托泊苷（etoposide）进行救治，同时平衡免疫抑制与肿瘤控制的效果。

• 重新评估：

  在个别病例完全康复后，可考虑重新评估治疗方案；目前关于这方面的病例经验有限，但具有一定的参考价值 [6。

放射肿瘤学服务的操作规范

我们建议将HLH的检测纳入RCI治疗的工作流程中：

• 一键式检查发热、细胞减少和铁蛋白的筛查工具。
• 根据实验室检测结果自动计算HScore。
• 设置常规医嘱，以便当天即可检测铁蛋白和sIL-2R。
• 在排除败血症的可能性后，预先批准使用皮质类固醇或阿那白滞素/托珠单抗。
• 建立数据库，记录相关数据（肿瘤类型、放疗剂量/部位、ICI药物/使用顺序、铁蛋白/纤维蛋白原/sIL-2R、HScore、治疗措施及治疗结果），以填补知识空白。

鉴于sIL-2R的检测结果可能存在差异，在资源有限的发展中国家，仍可依据CBC变化、铁蛋白、纤维蛋白原和甘油三酯的水平来评估HLH风险 [3。

这个RCI相关HLH的病例提示我们应将治疗策略从被动应对转向主动预防和快速控制。通过优先进行基于病情趋势的监测、根据HScore来决定治疗方案的升级，并尽可能减少皮质类固醇的使用，放射肿瘤科医生可以加快治疗进程，同时保持肿瘤治疗的疗效。