缺血性卒中溶栓治疗的临床决策边界：基于复杂病例的实践探讨

《InFo Neurologie + Psychiatrie》：Schlaganfall: Grenzf?lle der Thrombolyse anhand von Fallbeispielen

本文针对缺血性卒中溶栓治疗中的临床决策难点，通过两例典型边界病例（近期手术史患者与轻度神经功能缺损患者）的诊疗实践，探讨了溶栓指征的把握标准。研究强调需综合评估时间窗、影像学不匹配（Mismatch）及神经功能缺损的日常生活相关性，为临床医生在复杂情境下的溶栓决策提供了重要参考。

　　

当急性缺血性卒中患者被紧急送入医院，医生们常常面临一个至关重要的抉择：是否进行溶栓治疗？这个决定犹如与时间赛跑，直接关系到患者的神经功能能否恢复、残疾风险能否降低。然而，临床实践远非教科书般非黑即白。对于症状发生时间不明（如醒后卒中，Wake-up Stroke）的患者、伴有近期大手术史的患者、或者神经功能缺损看似轻微的患者，溶栓治疗的获益与风险（尤其是症状性颅内出血风险）的天平该如何权衡，常常让临床医生陷入两难。这些“灰色地带”病例，正是当前卒中治疗领域亟待规范和优化的决策难点。

为了探索这些边界情况的处理策略，德国基尔大学医院（Universit?tsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel）的PD Dr. Milani Deb-Chatterji及其团队，在2025年德国神经病学学会（DGN）柏林会议上，分享了两例极具代表性的临床病例，并引发了现场专家们的深入讨论。这项研究的相关内容发表在《InFo Neurologie + Psychiatrie》期刊上，为临床医生在复杂情境下制定个体化溶栓方案提供了宝贵的实践见解。

本研究主要基于对真实世界临床病例的深入分析。研究人员详细回顾了两例具有挑战性的缺血性卒中患者的诊疗过程，重点评估了其临床表现、神经功能缺损严重程度（采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)进行量化）、神经影像学特征（计算机断层扫描(Computertomografie, CT)用于排除出血和评估早期梗死征象）、以及是否存在溶栓禁忌症。决策过程强调了多学科协作（如与骨科或创伤外科的沟通）和动态神经功能评估（包括站立和步态测试）的重要性。

案例一：85岁女性患者术后急性卒中

该病例涉及一位85岁高龄女性，其在接受髋关节置换术（Hüft-Totalendoprothese）后的第二天，突发左侧肢体偏瘫（Halbseitenschw?che links）。入院时NIHSS评分为9分，存在构音障碍（Dysarthrie）和左侧面臂偏瘫（brachiofaciale Hemiparese）。CT扫描未显示颅内出血。尽管存在近期大手术这一增加出血风险的潜在因素，且现场调查显示超过60%的与会者反对溶栓，治疗团队在经过充分知情同意并与骨科同事协商后，秉持“大脑优先于髋关节”（Hirn vor Hüfte）的原则，为患者使用了17.5 mg的替奈普酶（Tenecteplase）进行溶栓治疗。后续患者出现了手术区域的疑似出血，导致血红蛋白下降并需要输注红细胞，但骨科团队评估后认为无需外科干预。此案例表明，在谨慎评估并 multidisciplinary collaboration（多学科协作）下，近期手术并非溶栓的绝对禁忌。

案例二：68岁男性患者伴有轻度神经功能缺损

第二位患者为68岁男性，表现为左侧肢体无力和眩晕，但症状在短时间内部分缓解，入院时NIHSS评分较低，仅为3分。然而，详细的神经系统检查发现了左侧手臂旋前漂移（diskret Pronation im Armhalteversuch）、左腿下垂（Absinken im Beinhalteversuch）以及轻微左侧面瘫（leichte Mundastschwache）。尤其重要的是，当让患者在急诊室尝试站立时，其表现出明显的向左倾倒倾向（Fallneigung nach links）。心电图检查新发现了心房颤动（Vorhofflimmern）。尽管初始NIHSS评分不高，且约33%的听众反对溶栓，但Deb-Chatterji医生认为患者存在具有日常生活意义的神经功能缺损（（alltags）relevantes neurologisches Defizit），最终决定给予20 mg替奈普酶溶栓治疗。此案例凸显了超越NIHSS评分、通过细致的功能性评估（如站立和步态测试）来识别“轻微卒中”患者潜在显著功能损害的重要性。

基于这两个典型案例的分析，可以得出以下核心结论与讨论要点：首先，溶栓决策的核心在于识别是否存在“具有临床意义/影响日常生活的神经功能缺损”，而不仅仅是依赖NIHSS评分的绝对值。对于神经功能缺损轻微但不稳定的患者，动态、功能性评估（如站立、行走测试）能提供关键信息。其次，对于处于扩展时间窗（如4.5至9小时）或未知发病时间窗（如Wake-up Stroke）的卒中患者，神经影像学上是否存在显著的“不匹配”（Mismatch），即缺血半暗带远大于核心梗死区，是决定是否溶栓的关键依据之一。再者，近期大手术等可能增加出血风险的情况，需要作为重要的风险因素进行权衡，但并非溶栓的绝对禁忌症；此时，与相关外科专科医生密切沟通、共同决策至关重要，目标是患者整体利益最大化。最后，详尽准确的病史采集是安全有效溶栓的基础，包括症状发生时间、既往病史、用药史以及近期手术或创伤事件等。

这项研究通过剖析临床实践中的真实困境，强调了溶栓决策的复杂性和个体化原则。它提醒临床医生，在遵循指南框架的同时，需具备综合研判能力，灵活运用各种临床和影像学信息，并在面临边界决策时积极寻求多学科协作，从而为每一位卒中患者争取最佳的治疗结局。这些经验对于提升急性缺血性卒中的整体救治水平具有重要的实践指导意义。