术中磁共振成像能否提升脑胶质瘤全切率并改善预后？一项随机对照研究的新启示

《InFo Neurologie + Psychiatrie》：Mehr makroskopische Komplettresektionen durch intraoperative MRI?

本期推荐一项来自中国的随机对照研究，探讨术中磁共振成像(iMRI)对脑胶质瘤手术的临床价值。该研究针对脑胶质瘤切除范围与预后的争议性问题，将患者随机分为iMRI辅助手术组和常规神经导航对照组，结果显示iMRI组宏观全切率显著提升至83.85%(对照组50%，p=0.0001)，高级别胶质瘤(HGG)患者中位无进展生存期延长近6个月(p=0.0015)，为术中影像技术优化手术策略提供了循证依据。

　　

在神经外科领域，脑胶质瘤的手术治疗始终围绕着一个核心争议：肿瘤切除程度是否真正影响患者预后？数十年来，神经肿瘤学界对于"全切除是否必然带来生存获益"的讨论从未停止，甚至对开展相关随机对照研究的伦理可行性产生分歧。然而学界共识认为，残留肿瘤体积确实具有预后指示意义——只是难以区分这究竟是外科医生技术带来的改变，还是可切除肿瘤与不可切除肿瘤本身存在的生物学差异。

在此背景下，一项发表于《InFo Neurologie + Psychiatrie》的中国研究带来了新的证据。该研究直接切入临床实践中的关键难题：术中磁共振成像(intraoperative Magnetic Resonance Imaging, iMRI)能否提高宏观全切率，并最终转化为生存获益？这个问题对神经外科医生具有重要实践意义，特别是在肿瘤位于脑功能区(eloquente Regionen)时，如何在最大化切除与保护神经功能之间取得平衡成为手术成功的关键。

研究团队采用严谨的随机对照设计，将神经放射学定义的髙级别胶质瘤(High-grade Gliomas, HGG)和低级别胶质瘤(Low-grade Gliomas, LGG)患者按1:1比例随机分组。实验组接受iMRI辅助手术，对照组则采用常规神经导航技术。值得注意的是，该研究的独特之处在于使用放射学标准而非组织学标准进行肿瘤分级，这一设计与当前主流研究基于WHO分类的常规做法形成鲜明对比。

主要技术方法包括：1）基于神经放射学定义的胶质瘤分级入组标准；2）1:1随机分组比较iMRI与常规神经导航；3）宏观全切率作为主要终点；4）无进展生存期(Progressionsfreies überleben)和总生存期作为次要终点进行统计分析。

结果

宏观全切率：iMRI组达到83.85%的完全切除率，显著高于对照组的50%(p=0.0001)，证明iMRI技术确实能够帮助外科医生更准确地判断切除边界，实现更彻底的肿瘤切除。

无进展生存期：整体分析显示，iMRI组中位无进展生存期为65.12个月，对照组为61.01个月(p=0.0202)。在高级别胶质瘤亚组中，这一差异更为明显：iMRI组19.32个月 versus 对照组13.34个月(p=0.0015)，表明iMRI带来的切除效果改善确实能够延缓疾病进展。

总生存期趋势：虽然未达到统计学显著性，但iMRI组显示出总生存期延长的趋势(29.73 vs. 25.33个月，p=0.1233)，提示可能需要更大样本量或更长随访时间才能观察到明确差异。

研究结论明确支持iMRI的临床价值：该技术不仅显著提高完全切除率，更为高级别胶质瘤患者带来生存获益，特别是对于功能区肿瘤患者意义重大。然而，瑞士苏黎世大学医院神经内科主任Michael Weller教授在评论中指出，由于该研究采用放射学而非组织学分级的独特设计，以及单中心研究的局限性，难以据此对切除范围的实际临床意义做出明确推断。他特别提醒，不应因生存改善幅度小于切除率提升幅度而低估iMRI价值或全切除重要性，这可能是肿瘤生物学异质性等因素造成的复杂结果。

这项研究为神经外科手术技术的精细化发展提供了重要参考，同时也凸显了未来研究需要结合分子分型等更精确的肿瘤分类方法，才能更准确评估手术干预对预后的真实影响。随着术中影像技术的不断进步，脑胶质瘤手术治疗正朝着更加精准、个性化的方向迈进。