房颤合并动脉粥样硬化性卒中患者抗血栓治疗策略的随机对照研究：联合疗法是否值得？

《InFo Neurologie + Psychiatrie》：Was ist die beste antithrombotische Therapie?

本研究针对伴有非瓣膜性房颤（NVAF）和动脉粥样硬化性心血管疾病的缺血性卒中或TIA患者，探讨口服抗凝剂（OAC）联合抗血小板治疗是否优于单用OAC。结果显示联合疗法虽可能降低缺血事件风险（HR 0.76），但显著增加出血风险（HR 2.42），未带来临床净获益。该研究为这类高危人群的个体化抗栓策略提供了关键循证依据。

　　

对于患有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者而言，如果同时存在非瓣膜性房颤（NVAF）和动脉粥样硬化性心血管疾病，临床治疗常陷入两难境地：一方面，房颤需要口服抗凝剂（OAC）预防心源性栓塞；另一方面，动脉粥样硬化病变又需抗血小板药物抑制血栓形成。然而，联合使用两类药物虽可能进一步降低缺血事件风险，却会显著增加出血并发症的发生率。这一矛盾使得“联合抗栓疗法是否真正能为患者带来净获益”成为卒中二级预防领域亟待解决的关键问题。

为此，日本学者Okazaki等开展了一项多中心、开放标签的随机临床试验，旨在评估对于缺血性卒中或TIA伴有NVAF和动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，在口服抗凝治疗基础上加用抗血小板药物是否优于单用抗凝治疗。该研究于2025年发表在《JAMA Neurology》杂志，同期获德国埃森大学Hans-Christoph Diener教授的专业点评，全文亦刊载于《InFo Neurologie + Psychiatrie》。

研究采用随机化设计，于2016年11月至2025年3月期间在日本41个中心纳入316例患者。入选标准为发病8–360天内的缺血性卒中或TIA患者，同时确诊NVAF及至少一种动脉粥样硬化性心血管疾病（如颈动脉或颅内动脉狭窄、非心源性卒中、缺血性心脏病或外周动脉疾病）。患者被随机分配至联合治疗组（口服抗凝药+抗血小板药，n=159）或单药治疗组（仅口服抗凝药，n=157），平均年龄77.2岁，女性占28.5%。主要终点为2年内缺血性心血管事件与严重出血事件的复合终点；次要终点包括缺血性心血管事件；安全性终点涵盖严重出血及临床相关的非严重出血。

主要结果

研究因中期分析显示无效性而于2023年提前终止。联合治疗组与单药治疗组的主要终点发生率分别为17.8%和19.6%（风险比HR 0.91，95%置信区间CI 0.53–1.55，p=0.64），无统计学差异。缺血性心血管事件发生率分别为11.1%和14.2%（HR 0.76，95% CI 0.39–1.48，p=0.41），虽数值上联合治疗组较低，但未达显著水平。然而，联合治疗组的严重或临床相关非严重出血事件发生率显著高于单药组（19.5% vs. 8.6%，HR 2.42，95% CI 1.23–4.76，p=0.008）。

结论与意义

本研究显示，对于缺血性卒中或TIA伴有NVAF和动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，联合抗栓治疗虽可能带来缺血事件减少的趋势，但显著增加的出血风险抵消了其潜在获益，未能体现临床净优势。这一结果与既往多项观察性研究及随机试验的亚组分析一致，进一步强化了当前指南推荐：此类患者应优先选择单药抗凝治疗，特别是直接口服抗凝药（DOAC）。

正如Hans-Christoph Diener教授在评论中指出，该研究虽样本量有限，但明确证实了联合疗法的出血风险隐患，为临床实践提供了重要警示。未来需更大规模的研究进一步精准识别可能从联合治疗中获益的亚组人群，以实现个体化抗栓策略的优化。