应激性溃疡预防策略在危重症患者胃肠道出血风险中的循证医学进展

《Intensive Care Medicine》：Stress ulcer prophylaxis and risk of gastrointestinal bleeding in critical illness

本文针对危重症患者应激性溃疡所致胃肠道出血的防治难题，系统综述了质子泵抑制剂(PPI)与组胺-2受体拮抗剂(H2RA)的疗效与安全性证据。通过整合SUP-ICU、PEPTIC、REVISE等大型随机对照试验发现，PPI可显著降低临床重要胃肠道出血风险(1.0%-2.5% vs 3.5%-4.2%)，且对死亡率、肺炎和艰难梭菌感染(CDI)影响轻微。研究为ICU精准化预防策略提供了关键循证依据，强调需基于凝血病、休克、慢性肝病等危险因素实施个体化给药。

　　

在重症监护室(ICU)的生死战场上，危重症患者不仅要对抗原发疾病，还时刻面临着应激性溃疡导致的胃肠道出血威胁。这种由于机体应激反应引发的胃黏膜损伤，如同隐匿的刺客，可能悄然引发大出血，加剧病情恶化。自20世纪70年代以来，医学界先后推出组胺-2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)等胃酸分泌抑制剂，逐渐取代传统的硫糖铝和抗酸剂，成为预防应激性溃疡的主力军。特别是PPI类药物，因其可静脉给药的优势，已成为全球多数ICU的首选方案。

然而，随着临床应用的深入，新的担忧随之浮现：这些强效的抑酸药物是否会增加医院获得性感染的风险？更重要的是，尽管预防性用药日益普及，过去三十年间临床重要胃肠道出血的发生率却未见明显下降，这不禁让人反思当前的预防策略是否精准有效。更令人忧虑的是，超过50%的患者在转出ICU后仍在继续使用抑酸药物，这种不必要的长期用药可能带来额外的健康风险。

为解开这些临床难题，国际研究团队开展了一系列里程碑式的研究。发表于《Intensive Care Medicine》的这项综述，由哥本哈根大学医院的Mette Krag、麦克马斯特大学的Joanna C. Dionne等专家共同完成，他们系统梳理了近年来三大关键随机对照试验——SUP-ICU、PEPTIC和REVISE试验的重要发现，为临床决策提供了最新证据。

研究人员主要通过系统回顾和荟萃分析方法，整合了12项随机对照试验(涉及9,533名参与者)比较PPI与安慰剂的疗效，同时纳入了包含39,569名参与者的74项试验的网络荟萃分析结果。特别关注了PEPTIC试验中26,982名ICU患者的集群随机化数据，以及针对疾病严重程度影响的亚组分析。这些研究均采用严谨的随机对照试验设计，重点评估临床重要胃肠道出血、死亡率、肺炎和艰难梭菌感染等关键结局指标。

流行病学特征

分析显示，近期大型临床试验中，接受抑酸治疗的患者临床重要胃肠道出血发生率为1.0%-2.5%，而未接受预防性治疗的患者发生率则为3.5%-4.2%。值得注意的是，约半数出血事件发生在ICU入院第一周内，中位时间为6天。由于研究方案中未常规包含内镜检查，确切出血来源尚不明确，既往数据提示应激性溃疡仅占胃肠道出血病例的50%。

危险因素识别

通过系统评价发现，凝血病、休克和慢性肝病是临床重要胃肠道出血的独立危险因素。而传统认为的机械通气本身并非独立危险因素，其与不良结局的关联更多反映的是基础疾病严重程度。肠内营养的保护作用虽被临床考虑，但证据质量有限，其预防价值仍需进一步验证。

应激性溃疡预防的利弊平衡

与安慰剂相比，PPI能显著降低胃肠道出血风险，对死亡率、肺炎和CDI影响甚微。H2RA同样显示出出血风险降低效果，且对死亡率和肺炎无显著影响。在PPI与H2RA的直接对比中，PEPTIC试验证实PPI在减少临床重要胃肠道出血方面优于H2RA，两者在死亡率和CDI方面无显著差异。

疾病严重程度的影响

SUP-ICU和PEPTIC试验的亚组分析提示，病情最重的患者使用PPI可能存在超额死亡率风险，但REVISE试验未证实这一发现。最新荟萃分析也未能就重症患者使用PPI的死亡率风险得出确定性结论，这成为未来研究的重要方向。

结论与启示

近年的大型高质量随机对照试验显著完善了危重症成人患者应激性溃疡预防的证据体系。明确证实PPI和H2RA能降低上胃肠道出血风险，且对死亡率和医院感染影响轻微。建议采取谨慎的限制性预防策略，重点关注凝血病、休克和慢性肝病等危险因素，对具备这些风险因素的患者针对性使用抑酸药物。同时强调一旦危险因素消失或最晚在ICU转出时立即停用预防性药物。

该研究填补了危重症患者应激性溃疡预防领域的多项证据空白，为临床个体化决策提供了重要参考。特别是关于肠内营养对出血风险的影响、不同疾病严重程度患者预防策略的效益风险平衡等关键问题，仍需进一步探索以优化临床实践。