ESICM 2025血流动力学推荐：成就与挑战——重症休克管理的标准化与个体化之争

《Intensive Care Medicine》：ESICM 2025 haemodynamic recommendations: a remarkable achievement and raising questions

欧洲重症监护医学会（ESICM）近期发布2025版循环休克与血流动力学监测指南，针对休克管理中的多模态评估、组织灌注参数应用等核心问题提出标准化建议。该指南基于GRADE方法系统回顾证据，强调毛细血管再充盈时间（CRT）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、动静脉二氧化碳分压差（PCO2gap）等指标的整合应用，同时指出临床实践中数据整合与资源差异的挑战，为优化休克个体化治疗提供重要参考。

　　

急性循环功能障碍，即休克，是重症患者管理中常见且棘手的临床问题，与不良预后密切相关。休克的复杂性源于其多样的表型（如脓毒症、出血性或心源性休克），这些表型常共存于慢性基础疾病之上，形成复杂的病理生理谜题。过去几十年间，尽管有多项共识与指南试图规范休克的诊断、监测与治疗，但如何将生理学原理转化为床旁实践仍是巨大挑战。在此背景下，欧洲重症监护医学会（ESICM）于2025年发布了新版循环休克与血流动力学监测推荐意见，试图通过标准化方法弥合理论与实践的鸿沟。

该研究基于GRADE方法，由国际专家组围绕4大领域的50个临床问题系统评估证据，形成综合性推荐。研究团队通过文献回顾、专家共识会议及临床数据整合，重点探讨了多模态监测策略在休克管理中的适用性、组织灌注参数的解读以及不同休克类型的个体化处理原则。

主要研究方法

研究采用德尔菲法结合GRADE证据分级系统，对50项临床问题进行了系统文献回顾与专家投票。关键方法包括：多模态参数（如毛细血管再充盈时间、ScvO₂、PCO₂gap）的临床验证；动态指标评估液体反应性；超声心动图作为一线血流动力学工具的应用评估；以及针对不同资源设置（如低资源环境）的可行性分析。部分推荐基于ANDROMEDA-SHOCK-2等随机对照试验（RCT）结果，其中个性化复苏策略以毛细血管再充盈时间为目标。

多模态评估的实践与挑战

指南强调结合临床指标与先进监测技术，例如以毛细血管再充盈时间指导初始复苏，并重新引入ScvO₂、PCO₂gap等氧合变量评估组织灌注。然而，整合超过4个变量的策略在床旁实践中可能超出医护人员的认知负荷，尤其在非专家或低资源环境中。此外，参数间的不一致性（如PCO₂gap的解读受休克类型影响）可能引发临床决策困惑。

休克类型的异质性与个体化策略

指南未充分区分不同休克类型的监测重点。例如，出血性休克中液体反应性的评估时机、ScvO₂在脓毒症休克中的解读复杂性，均需结合病因调整策略。血管活性药物（如去甲肾上腺素）对液体反应性及心室-动脉耦联的影响也未得到充分探讨，而常见合并症（如房颤）进一步增加了管理难度。

专家共识的局限性与未来方向

超过60%的推荐基于专家意见，反映了部分领域证据的匮乏。例如，以平均动脉压与中心静脉压差值指导管理可能因“血管瀑布”现象等生理机制差异导致错误。人工智能与机器学习技术被寄予厚望，有望整合多参数数据并辅助决策，但其临床验证仍需时间。

ESICM 2025指南是休克管理标准化的重要里程碑，其多模态监测框架为临床提供了实用工具。然而，指南的成功实施依赖于医护人员培训、资源可及性以及对休克异质性的深入理解。未来需通过人工智能技术优化数据整合，并在不同医疗环境中验证指南的普适性，最终实现休克管理的个体化与精准化。