心脏手术前的贫血、红细胞输注与术后死亡率：一项基于荷兰心脏登记数据的中介分析

《Anaesthesia》：Pre-operative anaemia, red blood cell transfusion and mortality after cardiac surgery: a Netherlands Heart Registration mediation analysis

术前贫血与术后死亡率及红细胞输血的中介作用（摘要） 荷兰国家注册数据分析显示，术前贫血患者（20.3%）的红细胞输血率（52.7%）显著高于非贫血组（17.5%），且术后120天死亡率分别为4.2%和1.6%。多变量分析表明，贫血独立增加死亡率（OR 1.66），而输血中介效应达58.9%，老年组（≥70岁）比例更高（77.3% vs 39.3%）。结论强调限制输血策略对老年患者预后的关键作用。

　　
该研究聚焦于术前贫血对心脏手术患者术后死亡率的影响机制，特别是输血治疗在其中的中介作用。研究基于荷兰国家心脏登记数据库，纳入2015年1月至2022年7月期间接受心脏手术的71,053名成年患者。结果显示，术前贫血患者占比20.3%，其术后120天死亡率（4.2%）显著高于无贫血组（1.6%）。通过中介分析发现，输血治疗解释了术前贫血与术后死亡关联性的58.9%，且在70岁以上患者中该中介效应比例提升至77.3%。

研究采用多变量逻辑回归模型，控制年龄、性别、BMI、肾功能、糖尿病史、手术类型等混杂因素后发现：术前贫血独立增加术后死亡率（调整后比数OR=1.66），而输血治疗本身也显著提升死亡风险（OR=3.32）。进一步分析显示，术前贫血患者有52.7%接受输血治疗，而无贫血组仅17.5%需要输血。这表明贫血患者更依赖输血治疗，而输血可能通过加重炎症反应、液体过载或免疫抑制等机制间接导致死亡。

年龄分层分析揭示关键差异：老年患者（≥70岁）中输血对死亡风险的中介效应达77.3%，远高于年轻组（39.3%）。这可能与老年患者血管弹性下降、组织灌注效率降低有关，使其更易因输血引发循环超负荷或炎症反应。研究还发现，术后30天和1年死亡率的中介效应比例分别为75%和54%，显示输血对短期风险影响更大。

在方法学上，研究遵循AGReMA声明指南，采用自然效应模型进行中介分析，并通过E值检验评估潜在混杂因素。敏感性分析排除了心脏术后二次干预的影响后，结果仍保持稳定。研究特别强调输血治疗的时间窗口，发现术后早期（30天）输血的中介效应更显著，而长期影响（1年）有所减弱，可能与输血后血红蛋白恢复及后续并发症发展有关。

讨论部分指出，当前临床实践中存在贫血诊断滞后和输血指征把握不当的问题。数据显示，术前贫血患者平均血红蛋白水平（119g/L）显著低于无贫血组（143g/L），且合并症更多（如糖尿病、慢性肺病等）。这提示医疗机构需建立术前贫血筛查流程，通过营养干预、骨髓刺激药物或红细胞生成素等非输血手段改善预后。

研究还对比了不同年龄段的输血反应差异。老年患者对输血更敏感，可能与其基础疾病多、器官功能减退有关。例如，70岁以上患者术后机械通气时间显著延长（研究数据未直接体现，但通过输血比例差异可推断），这可能是输血导致肺水肿或炎症风暴的间接证据。此外，研究引用TRICS试验结果，说明在老年患者中实施限制性输血策略（如仅输血至血红蛋白<70g/L时）可降低死亡率，但需结合患者个体情况。

临床启示方面，研究建议医疗机构：
1. 建立术前贫血标准化评估流程，将血红蛋白检测纳入常规术前检查
2. 优化输血决策机制，对老年患者采用更严格的输血阈值（如≤80g/L）
3. 加强非输血性贫血管理，包括铁剂补充、促红细胞生成素治疗等
4. 注意术后72小时内输血对短期预后的影响，需平衡贫血纠正与炎症反应控制

研究局限性包括：
- 数据来源为单中心注册数据库，可能存在选择偏倚
- 未记录单次输血量及输血间隔时间，影响剂量效应分析
- 未区分输血类型（如浓缩红细胞与血小板比例）
- 未考虑不同手术类型（如 CABG vs. aortic surgery）的异质性影响

未来研究方向建议：
1. 建立多中心联合数据库，纳入不同地理和文化背景患者
2. 开展随机对照试验验证限制性输血策略在老年患者中的获益
3. 探索输血相关急性肺损伤（TRALI）的生物标志物检测
4. 研究贫血与术后认知功能障碍、再住院率等长期预后的关联

该研究为优化心脏手术患者管理提供了新证据，特别提示在老年患者群体中需谨慎评估输血必要性，通过多维度干预降低贫血相关死亡率。建议临床实践中采用"贫血评估-干预决策-输血监测"的三阶段管理模型，将输血治疗限制在血红蛋白<70g/L且存在器官灌注不足证据时实施。