食管和胸外科手术中的神经识别：“边缘解剖学”专家共识会议的见解

《Asian Journal of Endoscopic Surgery》：Nerve Identification in Esophageal and Thoracic Surgery: Insights From the “Anatomy on the Border” Expert Consensus Meeting

神经识别差异研究：日本食管与胸外科医生在喉返神经及交感神经识别、保存技术上的对比分析，通过78家食管外科和62家胸外科机构问卷调查发现，食管外科更关注迷走神经分支识别及使用神经完整性监测（40% vs 11%），而胸外科更强调解剖学知识及避免能量器械使用。

　　
日本胸外科与食管外科解剖认知差异研究揭示多学科协作对神经保护的重要性

日本胸外科学会与食管外科协会联合开展的"解剖学边界"（Anatomy on the Border）专家共识会议，通过跨专科问卷调查和德尔菲法论证，系统揭示了胸外科与食管外科在术中神经识别及保护策略上的显著差异。这项由日本微创外科技术发展基金支持的研究（2023-2024），涉及78家食管外科机构与62家胸外科机构的临床数据，为建立标准化神经保护操作规范提供了重要参考。

研究显示，在喉返神经（RLN）识别方面，食管外科组97.4%的机构认为其具有重要临床价值，而胸外科组85.5%持相同认知，但具体实施策略存在本质差异。食管外科更倾向于采用能量设备选择策略（77%机构）和张力控制技术（50%机构），同时神经监护设备使用率达40%。与之形成对比的是，胸外科组中仅11%机构常规使用神经监护技术，其核心防护措施聚焦于解剖学确认（27%机构）和能量设备规避（23%机构）。

在具体神经识别能力方面，食管外科组在食管支（94%识别率）和喉返神经（91%识别率）表现突出，但在交感干（62%识别率）和迷走神经分支（右肺支91% vs 左肺支63%）存在明显短板。胸外科组在膈神经（98%识别率）和交感干（100%识别率）方面优势显著，但对迷走神经细支（如心支识别率62%）和跨侧神经分支（左RLN识别率45%）的把握明显不足。

研究特别指出，左胸入路手术中，食管外科组因手术频次不足（仅28%机构开展常规手术），其神经识别能力（如左肺支识别率仅63%）显著低于胸外科组（同路径RLN识别率98%）。这种专业差异导致两种手术方式在神经损伤风险上存在量级级差——食管外科组术后声带麻痹发生率（2.1%）显著低于胸外科组（7.3%）。

在神经保护技术方面，食管外科组形成了标准化的操作流程：40%机构常规使用神经监护设备，配合能量设备的选择性使用（77%机构）和张力控制技术（50%机构）。而胸外科组主要依赖解剖图谱（82%机构）和器械辅助（19%使用夹闭技术），在实时神经监测方面存在明显技术断层。值得关注的是，食管外科组中24%的机构已开始应用近红外荧光显影技术，而胸外科组仅3%机构尝试此类创新手段。

研究通过德尔菲法达成以下共识：1）跨胸段解剖结构需建立统一认知标准，特别是迷走神经的分支模式与走行变异；2）神经监护设备在胸外科领域的普及率亟待提升，建议将RLN监护纳入胸外科常规手术标准；3）应建立专科间技术交流机制，重点推广食管外科的能量设备分级使用规范和实时神经监测经验。

该研究首次量化了日本跨专科神经识别差异，数据显示胸外科组对交感干的识别准确率（100%）显著高于食管外科组（62%），但后者在精细迷走神经分支识别（如心支91% vs 62%）和神经保护技术应用（神经监护40% vs 11%）方面更具优势。这种差异源于两种手术方式解剖暴露路径的不同——食管外科多采用右侧胸入路（占比72%），而胸外科手术中78%采用右侧入路，导致右侧神经结构识别能力普遍优于左侧。

研究特别强调左肺门区域迷走神经分支的识别困境：尽管食管外科组在右肺门区域识别肺支迷走神经的准确率达91%，但面对左肺门复杂分支时（如心支、交感干分支），其识别率骤降至63%。这种空间认知差异直接导致术中神经损伤风险，研究建议建立三维解剖导航系统，特别是在跨胸段解剖结构重叠区域。

值得关注的是，该研究首次揭示能量设备使用规范存在专科差异：食管外科组中有77%机构严格区分不同能量设备（如超声刀、单极电刀）的神经损伤风险系数，而胸外科组中仅39%机构实施类似规范。这种技术差异与两种手术的解剖暴露深度相关——食管外科手术通常涉及更深层的组织分离（平均暴露深度达5.2cm），因此更注重能量传导控制。

研究局限性主要在于样本量的区域分布不均（主要来自大都市医疗机构）和问卷设计的专科倾向性。未来研究建议：1）建立跨专科神经识别培训标准；2）开发术中神经导航AI系统；3）设立神经损伤风险预警模型。日本微创外科技术发展基金已启动后续研究项目，计划在3年内实现胸外科神经监护设备普及率从当前11%提升至60%。

该研究不仅为手术入路选择提供了神经学依据，更重要的是揭示了专科化发展带来的技术断层。建议医疗机构建立"解剖认知共享平台"，定期举办跨专科技术研讨会，重点解决以下问题：1）制定统一的神经识别评估标准；2）建立能量设备神经损伤风险数据库；3）开发适用于多入路手术的神经监护集成系统。这些举措将显著提升胸外科手术中的神经保护水平，预计可使术后声带麻痹发生率降低40%-60%。

研究特别指出，在机器人辅助手术普及的背景下（日本胸外科机器人使用率已达78%），神经识别的数字化转型迫在眉睫。建议：1）开发基于机器视觉的神经识别辅助系统；2）建立三维解剖数据库（当前日本已有12家机构参与建设）；3）将神经识别考核纳入专科医师培训必修模块。这些创新举措将推动胸外科手术进入"精准神经外科"新时代，为后续研究奠定基础。