AVATAR疗法经济价值评估：数字技术支持的心理干预对精神病性幻听患者的成本效用分析

《BJPsych Open》：Economic evaluation of digitally supported therapy for people with psychosis who hear distressing voices: the AVATAR2 trial

本研究针对精神病性幻听患者，开展了AVATAR疗法（数字化支持的虚拟形象疗法）的经济学评价。通过三臂随机对照试验（AVATAR2试验），比较了短期（AV-BRF）和延长（AV-EXT）两种疗法与常规治疗（TAU）的成本效用。结果显示，AV-EXT疗法在28周随访期内呈现成本节约（-￡196）和QALYs（质量调整生命年）增益（0.0173），显著优于TAU。这一发现为精神卫生领域数字化干预的资源优化配置提供了重要证据。

　　

在精神健康障碍的复杂图景中，幻听（auditory hallucinations）作为一种令人痛苦的症状，影响着高达70%的精神分裂症及相关障碍患者。这些"声音"往往持续存在，导致严重的功能损害和生活质量下降。尽管现有的心理和药物干预对部分患者有效，但多数人的治疗反应并不理想，这凸显了开发创新干预方法的迫切需求。

近年来，一种名为AVATAR疗法的数字化支持干预应运而生。该疗法通过创建与患者主要痛苦声音高度匹配的数字化身（avatar），在治疗师协助下进行主动对话，旨在减轻声音相关痛苦并增强患者的掌控感。早期的AVATAR1试验显示出积极结果，但更关键的问题是：这种创新疗法是否具有经济可行性？这就是AVATAR2试验试图回答的核心问题。

该研究发表在《BJPsych Open》期刊，由英国多中心团队完成，首次在大型随机对照试验中同时评估了AVATAR疗法的短期（AV-BRF）和延长（AV-EXT）版本与常规治疗（TAU）相比的成本效用。研究采用卫生服务视角，基于28周随访期的质量调整生命年（QALYs）和成本数据，为决策者提供了重要的经济学证据。

研究方法的核心要素

本研究采用三臂平行随机对照试验设计，在英国的四个研究中心招募345名符合条件的精神病性障碍患者。主要方法包括：使用客户服务使用清单（CSRI）系统收集卫生服务使用数据，基于EQ-5D-5L量表计算QALYs，并采用似乎不相关回归（SUR）模型进行成本效用分析。研究还通过成本效果可接受曲线（CEAC）和敏感性分析评估结果的不确定性。

服务使用模式与成本分布

基线数据显示，三组患者在人口学和临床特征上均衡可比。服务使用模式分析表明，全科医生（GP）、精神科医生和心理健康护士是最常使用的服务。在随访期间，AV-BRF组平均接受5.1次治疗，成本为￡420；AV-EXT组平均接受8.2次治疗，成本为￡674。值得注意的是，精神科住院成本存在显著差异：AV-EXT组的平均住院成本（￡583）明显低于AV-BRF组（￡1646）和TAU组（￡2046）。

成本效果分析结果

经过多重插补处理后的主要分析显示，与TAU相比，AV-BRF产生额外成本￡319（95% CI, -￡1558 to ￡2496）和0.0159（95% CI, -0.0103 to 0.0422）的QALYs增益，其增量成本效果比（ICER）为￡20,016 per QALY。而AV-EXT则展现出更优的经济学特征，在降低成本￡196的同时获得0.0173的QALYs增益，呈现"支配性"优势（即成本更低、效果更好）。

成本效果可接受曲线分析进一步证实了这一发现。在不同QALY价值阈值下，AV-EXT始终具有更高的成本效果概率。在NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）采用的￡20,000 per QALY阈值下，AV-BRF和AV-EXT优于TAU的概率分别为0.4943和0.7188；在￡30,000阈值下，这一概率分别升至0.5534和0.7662。

敏感性分析的稳健性检验

敏感性分析探讨了关键参数变化对结果的影响。当非人工成本在￡25-￡150间变动时，AV-EXT始终保持对TAU的支配地位。治疗师成本的变化也显示类似模式：除非成本增加50%，否则AV-EXT始终保持经济优势。这些分析增强了主要结论的稳健性。

讨论与意义

本研究首次为AVATAR疗法提供了全面的经济学证据。值得注意的是，虽然两种AVATAR疗法在QALYs上的增益相对有限，但AV-EXT通过显著降低精神科住院成本实现了总体成本节约。这一发现提示，对于幻听患者，更密集的心理干预可能通过预防昂贵的住院服务而产生经济价值。

然而，EQ-5D-5L在精神健康研究中的敏感性值得商榷。该研究观察到的最小QALYs增益与试验中报告的次要结局（如幸福感显著改善）形成对比，可能反映了通用生活质量量表在捕捉精神健康特异性变化方面的局限性。

从实施角度看，AVATAR疗法在真实世界环境中的推广仍面临挑战。尽管近期NICE早期价值评估（EVA）已推荐该疗法在NHS中部署以收集真实世界证据，但大规模培训治疗师和确保治疗保真度是需要解决的关键问题。

局限性与未来方向

研究的局限性包括部分依赖患者自报的服务使用数据、精神科住院使用的不平衡性以及EQ-5D-5L的潜在不敏感性。未来研究应关注AVATAR疗法在常规护理环境中的实施效果，探索更敏感的精神健康特异性结局指标，并评估长期成本效果。

综上所述，AVATAR2试验的经济学分析表明，延长版AVATAR疗法是具有成本效果的治疗选择，为将数字化心理干预整合入精神卫生服务提供了重要依据。随着精神卫生系统面临日益增长的压力，这种创新疗法代表了向高效、可及护理迈进的重要一步。