社会排斥对精神分裂症谱系及双相障碍患者超额死亡的影响：基于50万人的回顾性队列研究

《Psychological Medicine》：Social exclusion as a determinant of excess mortality in people with schizophrenia-spectrum and bipolar disorders: retrospective cohort study in 0.5 million people

本研究针对严重精神疾病（SMI）患者寿命缩短15-20年的严峻现实，首次通过大规模队列数据系统评估社会排斥对死亡风险的贡献。研究人员链接临床电子健康记录、人口普查及死亡登记数据，发现社会排斥在SMI群体中普遍存在且与死亡率显著相关，尤其经济 inactive 和低教育水平可解释16%-35%的死亡风险。结果提示针对社会排斥的干预策略或为改善SMI生存结局的关键路径。

　　

在精神健康领域，一个长期存在的残酷现实是：被诊断为精神分裂症谱系障碍或双相情感障碍（合称为严重精神疾病，SMI）的患者，平均寿命比普通人群短15-20年。尽管生理健康问题、医疗服务衔接不畅等因素已被广泛讨论，但一个更深层、更隐蔽的“杀手”——社会排斥（social exclusion）——的作用却长期被忽视。社会排斥并非简单的物质匮乏，而是一种“被强制排除在关键社会、文化和政治活动参与之外”的状态，它涉及关系疏离、劳动力市场排斥、教育机会缺失等多维度困境。对于SMI患者而言，病耻感、歧视等因素可能加剧其被边缘化的程度，形成恶性循环。然而，社会排斥究竟在多大程度上推动了SMI患者的早逝？这个关键问题一直缺乏大规模、系统性的证据。

为填补这一空白，由Jayati Das-Munshi领衔的研究团队在《Psychological Medicine》上发表了一项突破性研究。他们利用英国独特的数据库，将临床记录、人口普查数据和死亡登记信息进行个体级链接，构建了一个覆盖50余万人的回顾性队列，其中包含8098名SMI患者和58万余名普通人群对照，平均随访5.7年。研究团队创新性地从人口普查信息中提取了七项指标（婚姻状态、独居、经济 inactive、教育水平、住房权属、住房稳定性、汽车拥有情况），构建了一个综合社会排斥指数，旨在全面捕捉这一复杂构念。

关键研究方法概述

研究核心基于三方面数据链接：从南伦敦与莫兹利 NHS 基金会信托（SLaM）电子健康记录中提取临床医师根据ICD-10标准诊断的SMI患者；通过2011年英格兰与威尔士人口普查匹配同地区无SMI诊断的对照人群；并链接至英国国家统计局（ONS）死亡登记数据。社会排斥指标来源于人口普查自评项目，采用主成分分析（PCA）构建综合指数。统计分析采用Cox比例风险模型，按年龄分层（16-44岁、45-64岁、65岁及以上），计算调整性别和种族后的风险比（aHR），并通过逆概率加权处理数据匹配偏差。

研究结果

社会排斥在SMI群体中高度集中

所有七项社会排斥指标在SMI群体中的发生率均显著高于对照。例如，72.7%的SMI患者处于经济 inactive 状态（对照为31.2%），59.1%从未结婚（对照45.5%），33.3%独居（对照12.6%）。这表明SMI患者普遍面临多维度的社会参与障碍和物质劣势。

社会排斥显著加剧SMI患者的死亡风险

如图1所示，在社交参与维度（婚姻状态、独居、经济 inactive、教育水平），SMI患者面临显著更高的死亡风险，且与社会排斥存在交互作用。以45-64岁组为例，经济 inactive 的SMI患者死亡风险是对照组非经济 inactive 者的6.58倍（95% CI: 5.32-8.14），而SMI患者中即使经济活跃者风险也已升高（aHR 3.34）。在年轻组（16-44岁），从未结婚的SMI患者死亡风险高达对照已婚组的12.34倍（7.92-19.24），凸显亲密关系支持在青年期的重要性。

物质剥夺维度同样显示显著关联

如图2，在物质财富指标（租房、住房不稳定、无车）上，SMI与死亡的关联同样强烈。例如，65岁以上租房SMI患者的死亡风险是无SMI且自有住房者的3.07倍（2.48-3.80）。汽车拥有情况在老年组交互作用显著，暗示物质资源可及性对老年SMI患者生存的关键影响。

社会排斥指数与死亡率存在剂量反应关系

如图3，随着社会排斥指数等级升高，SMI患者的死亡风险持续攀升。在16-44岁青年组，即使最低排斥水平的SMI患者风险已显著升高（aHR 7.58），而最高排斥等级风险进一步加剧；在普通人群中，青年期社会排斥与死亡无显著关联，凸显SMI患者对社会逆境的特殊脆弱性。

社会排斥对SMI死亡风险的归因比例显著

如图4，相加模型分析显示，经济 inactive 和低教育水平在三个年龄组均呈现超相加交互作用（RERI>0），归因比例分别达16%-35%。例如，45-64岁组，无学历贡献了24%的SMI超额死亡风险；经济 inactive 在老年组贡献35%。这表明针对这些可改变因素的干预潜力巨大。

研究结论与意义

本研究首次在大规模人群中证实，社会排斥是SMI患者早逝的一个独立且强力的驱动因素。其意义在于将干预焦点从传统的生物医学因素扩展到社会决定因素。经济 inactive 和教育缺失作为可改变靶点，提示个体安置支持（IPS）等就业干预、教育支持项目可能间接改善SMI患者的生存结局。此外，关系维度的排斥（如独居、未婚）在特定年龄段的突出作用，呼吁整合同伴支持、社区融入等社会心理干预。

值得注意的是，社会排斥作为多维构念，其影响涉及病耻感内化、医疗服务可及性、健康行为等多路径。未来研究需深入探讨这些中介机制，并开发针对社会排斥的复合干预策略。本研究为全球疾病负担（GBD）研究纳入社会风险因素提供了方法论参考，也为实现精神与躯体健康公平提出了新方向——唯有打破排斥循环，才能切实挽救SMI患者“过早消逝”的生命。