门静脉高压患者脾切除术后教科书结局的临床意义及影响因素分析

《Scientific Reports》：Textbook outcomes after splenectomy in patients with portal hypertension

本刊推荐：为评估门静脉高压患者脾切除术质量，研究人员首次提出"教科书结局"复合指标开展回顾性研究。结果显示52.85%患者达到TO标准，脾静脉直径>9mm和术前规律抗病毒治疗是独立影响因素。该研究为脾切除术质量评估提供了新范式，对改善肝硬化患者手术预后具有重要临床意义。

　　

在肝硬化疾病进程中，门静脉高压就像一位不请自来的麻烦制造者，它不仅会导致脾脏异常肿大（医学上称为脾功能亢进），还可能引发致命性的胃底食管静脉破裂出血。面对这种情况，外科医生常常会选择进行脾切除术来解除危机。然而这个手术本身就像走钢丝一样充满风险，患者术后可能出现门静脉血栓、腹腔出血、感染等多种并发症，如何全面评估手术质量一直是临床面临的挑战。

近年来，外科学界提出一个名为"教科书结局"的创新概念，它通过整合多个理想的手术结局指标，为手术质量评估提供了更全面的视角。虽然这个概念在肝胆胰腺手术领域已经得到广泛应用，但在脾切除术领域却鲜有报道。正是这个空白，激发了Lintao Chen、Zhenyi Lin等研究团队开展这项开创性研究。

研究人员回顾性分析了2010-2022年间在陕西省人民医院接受脾切除术的263例门静脉高压患者的临床资料。他们首次为脾切除术设定了教科书结局的具体标准：无严重术中不良事件（ClassIntra≥III级）、术后90天内无严重并发症（Clavien-Dindo≥III级）、术后7天内无门静脉血栓形成、术后住院时间少于14天、术后30天内无再住院、无手术相关死亡。只有同时满足所有这些条件，才能被认为是达到了教科书结局。

研究团队采用了一系列严谨的统计方法进行分析，包括t检验、Wilcoxon检验、χ2检验等处理测量数据和计数数据，使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并通过Log-Rank检验进行比较。多因素分析则用于识别影响教科书结局达成的独立风险因素。

研究结果

围手术期特征和教科书结局达成情况

在263例患者中，仅有139例（52.85%）达到了教科书结局标准。术后平均住院时间为14.42±6.20天，有92例（34.98%）患者住院时间超过14天，这是导致未能达成教科书结局的最主要原因。术中观察到15例严重不良事件，包括10例大出血、2例脾蒂撕裂、2例胰尾损伤和1例肠壁灼伤。术后有47例（17.87%）发生了门静脉血栓，其中18例（6.84%）在术后7天内发生。其他并发症包括大量腹水（46.77%）、腹部出血（1.52%）以及各种感染等。住院期间有3例死亡，90天内另有6例死亡。

影响教科书结局达成的风险因素

单因素分析显示，达到教科书结局的患者具有更好的凝血功能指标（PT为15.84±2.06秒 vs 16.88±2.32秒，INR为1.29±0.17 vs 1.38±0.35）和Child-Pugh评分（7.09±1.38 vs 7.43±1.35）。有趣的是，脾静脉直径>9mm的患者更容易达成教科书结局（85.61% vs 75.81%）。多因素分析进一步确认，脾静脉直径>9mm和术前规律抗病毒治疗是达成教科书结局的独立影响因素，其优势比分别为2.363和2.307。

手术方式、营养状态和肝功能对教科书结局的影响

腹腔镜手术组在术后住院时间≤14天方面表现更好（50.66% vs 22.22%），但术后7天内门静脉血栓发生率较高（19.44% vs 4.85%），导致两种手术方式在教科书结局达成率上无显著差异（55.56% vs 52.42%）。根据预后营养指数（PNI）分组分析显示，高PNI组（≥37.72）的教科书结局达成率略高于低PNI组（57.31% vs 49.88%），但差异不显著。Child-Pugh A级患者比B/C级患者更容易达成教科书结局（62.20% vs 48.62%），主要得益于更短的术后住院时间。

长期生存和肝细胞癌发生情况

虽然未达到统计学显著性，但达到教科书结局的患者组显示出更高的10年总体生存率和更低的肝细胞癌发生率，提示教科书结局可能对长期预后具有预测价值。

讨论与结论

这项研究首次将教科书结局概念应用于门静脉高压患者脾切除术的质量评估，建立了专门的评价体系。研究发现仅约半数患者能够达成理想的教科书结局，其中术后住院时间延长和门静脉血栓形成是主要障碍。

脾静脉直径>9mm作为有利因素的发现颇具启发性，这与传统认知中较大脾静脉直径会增加血栓风险的观点似乎相悖。研究人员推测这可能与样本中脾静脉直径<9cm的患者比例较小有关，需要更大样本的研究来验证这一关系。

术前规律抗病毒治疗的重要性在此研究中得到凸显，特别是在以乙型肝炎为主要病因的肝硬化人群中，这一发现与肝胆手术中的现有证据相呼应，强调了围手术期综合管理的重要性。

虽然腹腔镜手术在微创性方面具有优势，但其在门静脉血栓预防方面的挑战提示我们需要优化手术技术和管理策略。而营养状态和肝功能对手术结局的影响，则凸显了术前优化患者整体状况的必要性。

这项研究的局限性包括其单中心回顾性设计、样本量有限以及教科书结局定义中某些阈值（如14天住院时间）可能需要根据实际情况调整。未来需要多中心前瞻性研究来进一步验证这些发现。

尽管如此，该研究为脾切除术质量评估提供了有价值的框架，为临床医生制定治疗决策提供了重要依据。通过识别影响教科书结局达成的关键因素，有助于针对性地改进手术技术和围手术期管理，最终改善门静脉高压患者的手术预后。