危险的抓痕：从巴尔通体感染到青年患者心力衰竭的病例分析

《European Heart Journal - Case Reports》：Scratches of danger: from Bartonella to heart failure in a young patient: A case report

本刊推荐一篇关于血培养阴性感染性心内膜炎（BCNIE）诊断挑战的病例报告。研究人员针对一例伴有狼疮性肾炎病史的年轻患者，其表现为急性心力衰竭，通过系列超声心动图、血清学及分子检测，最终确诊为巴尔通体亨塞拉（Bartonella henselae）所致BCNIE。研究强调了在常规培养阴性时，积极进行特异性血清学（如IgG≥1:1280）和瓣膜组织PCR检测的重要性，并展示了多学科管理、早期手术、靶向抗生素（多西环素联合庆大霉素）及优化心力衰竭治疗（包括心脏再同步化治疗CRT-D）对改善预后的关键意义。此案例为临床诊治此类复杂病例提供了重要借鉴。

　　

感染性心内膜炎（Infective Endocarditis, IE）是一种虽不常见但致死率极高的疾病，其死亡率长期居高不下，徘徊在15%至30%之间。更棘手的是，约有10%到20%的IE病例，其常规血培养结果呈阴性，这为病原体的精准识别和后续的有效治疗带来了巨大挑战，这类情况被归类为血培养阴性感染性心内膜炎（Blood Culture-Negative Infective Endocarditis, BCNIE）。当面对BCNIE时， clinicians often have to rely on additional tools such as serological testing and molecular methods like polymerase chain reaction (PCR) to pinpoint the culprit pathogen. 发表在《European Heart Journal - Case Reports》上的一篇病例报告，通过讲述一位年轻患者的曲折诊疗经历，生动揭示了BCNIE的诊断困境以及多学科协作应对的成功经验。

该研究主要应用了以下几种关键技术方法：首先是连续的超声心动图检查，包括经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography, TTE）和经食道超声心动图（Transoesophageal Echocardiogram, TOE），用于评估心脏结构和功能，特别是瓣膜形态和是否存在赘生物；其次是广泛的微生物学检测，在血培养和瓣膜组织培养持续阴性的情况下，转向了针对特定病原体（如巴尔通体）的血清学检测（检测Bartonella henselae IgG抗体滴度）和针对瓣膜切除组织的PCR检测；此外，研究还涉及了影像学检查如FDG-正电子发射断层扫描（FDG-Positron Emission Tomography scan, FDG-PET）以辅助排除感染灶，并在患者出现急性心力衰竭和心源性休克时，及时采取了急诊机械主动脉瓣置换术（Mechanical Aortic Valve Replacement）以及后续的心脏再同步化治疗除颤器（Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator, CRT-D）植入术。病例来源为单一患者（一位25岁北非裔男性，有狼疮性肾炎病史）。

Case presentation

患者是一位25岁的北非裔男性，因进行性胸骨后疼痛和劳力性呼吸困难数月就诊。他有一年前因急性肾衰竭、抗心磷脂抗体阳性、炎症标志物升高及活检证实的免疫复合物肾小球肾炎住院的病史。当时的经食道超声心动图（TOE）显示功能性二叶式主动脉瓣，右冠瓣和无冠瓣之间有一个钙化团块，但无瓣膜反流或狭窄。血培养阴性，FDG-PET也未显示感染灶。初步诊断为局灶性狼疮性心内膜炎，并开始使用泼尼松龙、霉酚酸酯、羟氯喹和预防性复方新诺明治疗。此次入院时，患者情况危急，出现发热、心动过速、舒张期杂音和新发的左束支传导阻滞。床旁经胸超声心动图（TTE）显示左心室肥厚、扩张伴功能中度受损（射血分数EF 45%），主动脉瓣上有大的可动赘生物导致严重反流。病情迅速恶化，经食道超声心动图（TOE）证实左心室射血分数（LVEF）降至10-15%，因左冠瓣叶（LCC）破裂导致严重反流和大型赘生物。鉴于患者出现心源性休克（SCAI B期），进行了急诊机械主动脉瓣置换术。术中发现主动脉瓣完全破坏，左冠瓣叶脱落，所有瓣叶均有钙化。尽管初始血培养和瓣膜组织培养均为阴性，但通过血清学检测发现巴尔通体亨塞拉（Bartonella henselae）IgG抗体滴度显著升高（≥1:1280），并且切除的瓣膜组织PCR检测巴尔通体属阳性。追问病史，患者有密切的猫接触史。据此，最终确诊为巴尔通体亨塞拉引起的BCNIE。抗生素治疗方案调整为庆大霉素和多西环素。术后病程出现心包填塞需要引流，左心室功能持续低下（EF <35%），在优化心力衰竭药物治疗（沙库巴曲缬沙坦、螺内酯、比索洛尔、恩格列净）后，植入了心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）。出院后随访显示炎症消退，心脏功能有所改善。

Discussion

该病例的讨论部分深入剖析了BCNIE的诊断策略。讨论指出，血培养和超声心动图仍是诊断IE的金标准，但BCNIE要求更广泛的检测。2023年ESC（欧洲心脏病学会）指南和杜克-ISCVID（国际心血管感染疾病学会）标准强调了对培养阴性病例进行血清学（如针对伯氏柯克斯体Coxiella burnetii、巴尔通体属Bartonella spp.等）和分子检测（如PCR）的重要性。巴尔通体属，特别是巴尔通体亨塞拉（与“猫抓病”相关），已成为BCNIE的重要病原体，尤其好发于主动脉瓣，与较高的手术率和死亡率相关。2023年ESC指南已将巴尔通体亨selae的IgG酶免疫分析和PCR阳性纳入培养阴性心内膜炎的主要诊断标准。推荐的治疗方案为多西环素联合庆大霉素。急性心力衰竭是IE最常见的并发症，也是手术的主要指征。讨论强调，多学科管理（包括心脏内科、心脏外科、感染病专家）对于确定手术时机、优化抗生素和心力衰竭治疗（包括器械治疗如CRT-D）至关重要。本案例成功体现了这种综合管理模式的效益。

结论

本病例报告凸显了血培养阴性感染性心内膜炎（BCNIE）的诊断复杂性。对于培养持续阴性，尤其是年轻、有潜在自身免疫性疾病或动物接触史的患者，应积极进行针对细胞内病原体（如巴尔通体亨塞拉）的血清学和分子检测（PCR）。超声心动图发现的典型IE特征（如大型赘生物、瓣叶破裂）是提示诊断的关键。多学科团队协作指导下的早期外科干预、靶向抗生素治疗（如多西环素联合庆大霉素）以及遵循指南的心力衰竭药物和器械治疗（如CRT-D），是改善此类危重患者预后的核心要素。此案例为临床处理类似疑难BCNIE提供了宝贵的经验。