病理分期为IA期的肺浸润性黏液腺癌患者中，亚叶切除术与肺叶切除术的生存结果比较

《Asian Journal of Surgery》：Comparison of survival outcomes between sublobar resection and lobectomy in pathological stage IA pulmonary invasive mucinous adenocarcinoma

术后生存比较显示IA期肺黏液腺癌（IMA）患者生存率显著低于非黏液型腺癌（INMA），且手术方式（全肺叶切除与亚肺叶切除）对IMA患者生存无显著影响，但混合亚型及空气间隙播散（STAS）是复发风险独立预测因子。

　　
本研究由广东肺癌研究所团队完成，旨在通过回顾性分析比较病理分期IA的侵袭性黏液性腺癌（IMA）与侵袭性非黏液性腺癌（INMA）患者的术后生存差异，并评估不全肺叶切除术的疗效。该研究纳入2015-2022年间113例IMA患者及2015-2019年间364例INMA患者的完整临床数据，采用倾向得分匹配（PSM）方法平衡基线特征，结合Kaplan-Meier曲线和Cox回归分析验证假设。

一、病理特征与分子分型的显著差异
研究首次系统比较了IMA与INMA的分子分型特征。IMA组EGFR突变率仅为3.17%，显著低于INMA组的66.5%（p<0.001），而ALK突变率高达16.2%，远超INMA组的1.45%（p<0.001）。这种独特的分子表型提示IMA可能具有不同的生物学行为，例如EGFR突变率低可能与其独特的起源（胃上皮细胞分化）相关。

二、术后生存的显著差异
未经PSM匹配时，IMA组3年无病生存率（RFS）为92.5%，显著低于INMA组的96.9%（p=0.01）；3年总生存率（OS）分别为94.5%和99.3%（p<0.001）。PSM后仍保持统计学差异，IMA组3年RFS为91.7%，OS为93.9%，均显著低于INMA组（p=0.03和p=0.01）。特别值得注意的是，IMA组中出现10例复发和7例死亡病例，其中3例死亡直接归因于肺癌特异性死亡。

三、手术方式的选择与预后
尽管IMA患者中60.2%发生在下叶，且IA1亚型占比25.7%，但手术方式对预后的影响存在争议。研究显示，IMA患者无论接受不全肺叶切除（30例）还是肺叶切除术（83例），其2年RFS分别为96%和97.5%（p=0.17），OS无统计学差异（p=0.27）。PSM后数据仍显示相似趋势，22例匹配病例中，不全肺叶切除组2年RFS为94.7%，肺叶切除组达到100%（p=0.71）。这一发现与既往关于非黏液性腺癌的结论相悖，提示IMA可能对手术切除方式具有不同的响应机制。

四、关键预后影响因素
1. 病理亚型：混合型IMA（含≥10%非黏液性成分）的RFS风险比为4.73（95%CI 1.15-19.50），显著高于纯型IMA（p=0.032）
2. 空气播散征（STAS）：存在STAS的IMA患者RFS风险比达11.49（p=0.037），提示肿瘤细胞通过气腔播散的预后价值
3. 肿瘤位置：下叶肿瘤占比高达60.2%（p<0.001），但未发现叶段差异对预后的独立影响
4. 分子标志物：ALK突变阳性病例的中位随访时间显著缩短（p=0.091），但未达到统计学显著水平

五、临床争议的解决
针对既往文献矛盾的现象（如Matsui等认为无差异，Lee等发现生存优势），本研究通过精确的PSM匹配（配对数22），首次在相同病理分期的亚组中证实IMA预后确实较差。这种差异可能与以下机制相关：
- 黏液分泌可能影响免疫微环境（如EGFR突变率低可能影响靶向治疗响应）
- 空气播散征导致微转移灶难以彻底清除
- 混合亚型反映更复杂的肿瘤进化路径

六、手术策略的重新评估
研究建议对于直径<2cm的纯型IMA患者，不全肺叶切除术可保留肺功能并避免过度治疗（患者中位随访仅35.9个月，但未出现远期死亡病例）。然而对于存在STAS或混合亚型的患者，即使肿瘤较小（中位直径1.2cm），仍建议常规实施肺叶切除术，因其存在3.7倍（p=0.044）的肺癌特异性死亡风险。

七、研究局限性
1. 样本量限制（IMA组仅113例）导致部分亚组分析效能不足，特别是对于STAS阳性亚组（n=22）
2. 时间跨度差异（IMA组2015-2022，INMA组2015-2019）可能影响结果可比性，建议后续研究采用队列研究设计
3. 缺乏CT影像特征分析，未能建立影像学与病理特征的关联模型

八、临床转化价值
该研究为早期IMA的精准治疗提供了依据：
1. 对混合型IMA或STAS阳性患者，应优先考虑肺叶切除术
2. EGFR阴性但ALK阳性的患者，需加强定期随访（建议每6个月CT扫描+PET-CT）
3. 对于纯型IMA且无STAS的病例，不全肺叶切除术可能成为标准术式
4. 建议建立IMA特异性预后评分系统，整合病理亚型、分子标志物和影像特征

该研究首次通过多维度分析证实了IMA的生物学侵袭性，为早期IMA的个体化治疗提供了重要参考。后续研究应扩大样本量，特别是纳入更多ALK突变阳性病例，并开展多中心前瞻性队列研究验证结论。临床实践中需特别注意，对直径<2cm的IMA患者，即使病理类型为纯型，也应常规评估STAS状态和分子分型，以制定最佳手术方案。