临床实践、实施障碍以及实现立体定向体放射治疗（Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT）公平获取的优先事项：ESTRO SBRT焦点小组对全球现状的分析

《Clinical and Translational Radiation Oncology》：Clinical practice, barriers to implementation, and priorities for equitable access of Stereotactic Body Radiation Therapy: An analysis of the global status by the ESTRO SBRT Focus Group

国际多学科团队在2025年5月开展全球调查，收集289名来自59个国家的专业人士数据，揭示SBRT在适应症、技术参数、设备使用及面临的挑战中的显著异质性。结果显示，96.6%的机构常规使用SBRT，主要适应症为肺癌、骨转移瘤及肝癌，但剂量分割、影像引导和AI应用存在较大差异。主要障碍包括临床 trial 资金不足（35.2%）、设备成本高（34.2%）及人才短缺（33.9%）。调查强调需建立国际共识标准、扩大临床 trial 可及性并加强教育培训以促进全球公平应用。

　　
该国际多中心调研由欧洲放射治疗与肿瘤学会（ESTRO）的SBRT专项工作组联合国际立体定向放疗学会（ISRS）、放射治疗学会（RSS）及日本放射治疗学会（JASTRO）共同发起，旨在全面梳理立体定向体部放疗（SBRT）的临床实践现状。调研通过标准化问卷收集了来自59个国家的289名专业人员的临床数据，涵盖技术平台、剂量分割、AI应用及实施障碍等多个维度，为全球SBRT标准化提供了重要依据。

### 一、技术平台与实施现状
调研显示，全球89.2%的SBRT治疗采用C臂线性加速器（linac），92%的机构配备在室锥形束CT（CBCT）系统。尽管高端设备如磁共振成像引导放疗（MRI-g）和机器人系统（占比分别为8.3%和13.5%）在欧美机构中应用更广泛，但整体仍以基础型设备为主。值得注意的是，使用在线自适应SBRT技术的机构仅占3.5%，表明动态调整治疗参数仍处于早期探索阶段。

影像引导技术方面，88.9%的机构采用4D-CT（呼吸运动管理）结合真空垫和腹式呼吸控制（DIBH）技术，形成主流方案。但不同解剖部位存在显著差异：中央型肺癌需延长至8-10次分割以降低脊髓受量，而骨转移灶更倾向2-3次高剂量分割（24-30 Gy）。这种剂量策略的分化反映出临床对肿瘤异质性的深度认知。

### 二、剂量分割的解剖学适配性
调研揭示了剂量分割方案与解剖定位的强关联性。以肺癌为例，外周型肿瘤广泛采用3-5次分割（54-60 Gy），而中央型肿瘤则倾向延长疗程（8-10次，总剂量60-75 Gy）。这种差异源于中央型肿瘤周围重要器官（如脊髓、大血管）的密集分布，需通过分次剂量递减降低并发症风险。

肝转移瘤治疗呈现"双轨制"特征：常规采用3-5次分割（54-60 Gy），但针对肝癌原发灶（占50.5%的应答）则更倾向灵活分割（30-40 Gy/5次或更高次数）。肾癌治疗中，单次分割（26 Gy）与多分割（40-42 Gy）并存，反映出对肾脏功能保护与肿瘤控制需求的平衡。

### 三、AI技术的临床渗透与局限
调研显示AI在靶区与危险器官界定方面已实现61.5%的机构应用，但治疗规划优化（<10%）、剂量适应（<5%）等核心环节仍显薄弱。值得注意的是，AI使用率在亚洲（55.6%）与欧洲（69.2%）间存在显著差异，可能与区域医疗资源分布相关。不过，AI辅助的器官运动预测和呼吸同步控制技术已在部分前瞻性研究中验证其价值，这为后续技术整合提供了方向。

### 四、实施障碍与资源分布矛盾
调研揭示的三大实施障碍——临床试验资金短缺（35.2%）、设备成本过高（34.2%）、人力资源匮乏（33.9%）——构成全球SBRT推广的主要瓶颈。地理分布数据显示，欧洲（64.3%）与北美（11.4%）占据主要应答群体，而非洲（0.7%）和南美（3.8%）参与度极低。这种分布不仅反映区域医疗资源差异，更暴露出技术转移与知识共享机制的不完善。

在设备投入方面，尽管C臂设备占据主流（89.2%），但其单台采购成本（约200万欧元）与维护费用常超出发展中国家医院预算。相比之下，MRI引导系统虽能提升靶区精度（误差降低40%），但单位治疗成本高达普通 linac 的3-5倍，导致其应用受限（仅8.3%）。

### 五、教育需求与标准制定缺口
调研显示78.5%的受访者希望通过线上课程（72.3%）和研讨会（73.3%）提升SBRT实施能力。但培训体系存在显著断层：现有课程多聚焦于技术操作（如摆位精度、呼吸管理），而缺乏对生物效应剂量（BED）计算、多学科协作流程等核心理论的系统训练。这种知识结构失衡导致不同机构对"SBRT定义"的理解差异达43.2%——有人以BED阈值（23.5%）为标准，另一些人则强调剂量梯度（54.6%）或影像引导技术（42.9%）。

### 六、临床应用的前沿突破
新兴适应症如胰腺癌（48.4%）、肾癌（46.4%）和室性心律失常（12.4%）的广泛开展，标志着SBRT治疗边界的持续拓展。胰腺癌治疗尤其值得关注，其剂量分割方案呈现显著异质性（30-40 Gy/5次至15次不等），这可能与肿瘤血供特征、邻近大血管的剂量约束要求相关。而室性心律失常的治疗（12.4%应答率）则凸显了SBRT在非传统适应症中的创新潜力。

在再照射领域，68.1%的应答者将肺转移灶作为主要适应症，但51.5%的椎体转移和49.4%的淋巴结转移病例也纳入SBRT方案，这种多部位再治疗趋势反映了精准放疗技术的进步。值得注意的是，37.7%的机构能同时处理同一器官/区域的3个以上转移灶，这要求治疗系统具备多目标动态追踪能力。

### 七、标准化进程的关键突破点
调研数据揭示三大标准化突破方向：
1. **剂量约束框架**：建立跨解剖部位的剂量-体积约束标准，尤其需要统一肝、肾等器官的耐受阈值（当前机构间差异达±30%）
2. **技术整合标准**：制定CBCT与4D-CT影像融合的通用算法（目前机构间差异达15-20 Gy）
3. **AI临床验证体系**：需建立AI辅助治疗规划的性能评估标准（如计划通过率、剂量偏差范围）

### 八、区域发展不均衡的深层解析
非洲（0.7%）与南美（3.8%）的参与率极低，除语言障碍外，更暴露出三个结构性问题：
- **设备可及性**：C臂 linac 单价（约150万欧元）与区域医疗预算不匹配
- **人才梯度断层**：发展中国家缺乏具备SBRT复杂规划能力的放射物理师（当前缺口达67.8%）
- **政策支持缺失**：仅有12.3%的国家将SBRT纳入医保目录，且报销比例普遍低于30%

### 九、未来五年的技术演进预测
基于机构的技术需求排序（表4），可预判以下发展趋势：
1. **自适应放疗普及**：在现有3.5%基础上，预计3年内通过模块化改造使在线自适应系统渗透率提升至25%
2. **AI工具集成**：危险器官自动界定（当前61.5%）将向剂量优化（预计5年内达35%）延伸
3. **新型成像技术应用**：70%的受访者将磁共振引导系统（MRI-linac）列为优先升级设备，但需解决10-15倍的成本障碍

### 十、实施建议的分层策略
针对不同区域医疗现状，提出三级实施路径：
1. **基础层**（非洲/南美）：建立设备共享中心，推广二手linac（残值率约60%）和开源计划系统
2. **提升层**（亚洲/东欧）：开展AI辅助规划培训，重点培养10名/国的复合型人才（放射物理师+临床医师）
3. **创新层**（欧美）：研发AI驱动的自适应系统，将单次治疗剂量精度提升至±2 Gy内

该研究不仅揭示了全球SBRT发展的现状图谱，更指明了从技术标准化到资源再分配的系统化改革路径。未来需建立跨国质控联盟，制定SBRT实施基准线（SBRT Benchmarking Initiative, SBI），通过共享数据库（如全球SBRT Registry）和区域性技术转移中心（Regional Technical Transfer Hubs, RTTH）实现医疗资源的均衡配置。