一位老年女性因脂肪瘤导致的Sigmoid肠套叠和肠梗阻：病例报告

《Medicine》：Sigmoid intussusception and intestinal obstruction secondary to lipoma in an elderly woman: A case report

肠套叠性肠梗阻由 sigmoid结肠脂瘤引起属罕见病例，71岁女性患者因下腹痛伴血便就诊，CT显示脂肪密度占位性病变伴肠壁水肿，结肠镜确诊距肛门35cm处结肠套叠，病理证实为局限性脂质增生。行 sigmoid结肠切除术及端端吻合术，术后恢复良好。提示老年患者需提高警惕，结合影像学、内镜及病理多模态检查可提高诊断准确性，及时手术干预可有效预防并发症。

　　
sigmoid结肠脂瘤引起的肠套叠在老年群体中属于罕见病例。这类疾病由于发病率低且临床症状不典型，常常导致诊断延误。本案例通过多模态检查和及时手术干预，为临床处理类似病例提供了重要参考。以下从病理机制、临床表现、诊断流程及治疗策略等方面进行详细解读。

一、疾病背景与流行病学特征
肠套叠是指一段肠管套入其邻近肠管的过程，在儿童中是常见病因，但在成人尤其是老年人中极为罕见。根据文献统计，成人肠套叠约占所有病例的5%以下，其中恶性肿瘤占比超过70%。值得关注的是，既往文献报道的肠套叠病例多见于回盲部或右半结肠，而本例首次系统描述了左半结肠（ sigmoid结肠）脂瘤引发套叠的完整病程。

这类疾病的发生与解剖结构特点密切相关。 sigmoid结肠具有独特的解剖特征：管腔狭窄且蠕动活跃，这为脂瘤提供了理想的套叠发生环境。当脂瘤达到一定体积（通常超过2cm）时，其作为套叠的"牵引头"会随着肠道蠕动逐渐被包裹拉入远端肠腔，形成典型的医源性肠梗阻。

二、临床呈现与诊断难点
本例患者71岁女性，主诉持续3天的下腹痛伴血便。其症状组合具有典型肠套叠特征：阵发性绞痛、进行性腹胀、黏液血便。但需特别注意的是，老年患者常伴随多种基础疾病，这可能导致症状掩盖或出现非典型表现。

在诊断过程中面临多重挑战：
1. 影像学特征混淆：脂瘤的典型CT表现为均匀脂肪密度（CT值-80至-120HU），但套叠时的肠道水肿、血肿形成及周围脂肪浸润可能掩盖这一特征。本例CT显示的"脂肪密度团块"与周围肠壁水肿形成鲜明对比，但未及时注意到套叠征象。
2. 内镜操作限制：常规结肠镜难以深入探查套叠头部位置。本例在35cm处发现套叠入口，表面充血水肿及脓性分泌物覆盖，增加了活检取材难度。
3. 病理鉴别诊断：脂瘤病理表现为成熟脂肪细胞（HE染色显示脂肪空泡），但与脂肪瘤、脂肪肉瘤存在本质差异。本例通过冰冻切片确认恶性可能后行快速病理分析，最终确诊为良性脂瘤。

三、诊疗决策的关键节点
（一）多模态检查的协同应用
本例采用"CT先行-结肠镜确认-病理确诊"的三步策略：
1. CT三维重建显示 sigmoid结肠存在软组织包块（5.3×3.2cm），密度均匀且无强化，提示良性病变可能。
2. CT解剖重建发现套叠征象：近端结肠扩张（直径达6cm），远端肠管呈螺旋状排列，肠壁明显水肿增厚。
3.结肠镜在发现套叠后，通过色素喷洒技术准确定位套叠入口，并成功获取病变组织进行快速病理评估。

（二）手术时机的把控艺术
患者出现不完全肠梗阻症状（腹胀、排便减少），但未达紧急手术指征。这种"临界状态"的处理需要精准把握：
1. 肠梗阻代偿期：C反应蛋白轻度升高（8mg/L）但未达急性炎症标准（>10mg/L）
2. 术中决策要点：当发现套叠长度超过肠管周径的1/3时，应优先选择手术解除梗阻，而非等待保守治疗
3. 手术方式选择：本例采用低位前切除+端端吻合术，既彻底切除病变又保留排便功能，特别适用于无法耐受造口的老年患者

四、诊疗经验与改进方向
（一）临床经验总结
1. 症状鉴别要点：脂瘤套叠与恶性肿瘤套叠在症状学上存在重叠，但后者常伴进行性消瘦（本例BMI 23.1）、贫血（Hb 108g/L）等全身症状。当遇到腹痛伴血便患者时，需特别注意：
- 血便性状：脂肪瘤套叠多表现为暗红色血便（套叠部位黏膜充血）
- 腹痛节律性：恶性肿瘤套叠腹痛多呈持续性，而良性套叠可能伴随排便后缓解
2. 影像诊断优化：
- 矢状位CT重建可更清晰显示套叠轴
- 脂肪抑制序列（如STIR）能提高病灶对比度
- 增强扫描时注意观察肠壁是否出现"靶征样"改变
3. 内镜诊疗进阶：
- 建议采用"双通道结肠镜"技术：一通道注气推进，另一通道进行活检和套叠复位
- 对可疑病变区域使用热活检钳进行活体组织检查
- 掌握内镜下套叠复位技术（如使用套叠解器）

（二）预防策略优化建议
1. 高危人群筛查：
- 将脂瘤筛查纳入50岁以上肠梗阻患者的常规检查
- 对伴有慢性便秘、排便习惯改变者增加影像学检查频率
2. 影像检查标准化：
- 建议CT检查时包含3D重建和脂肪抑制序列
- 对可疑病例进行CT血管造影（CTA）评估血流特征
3. 内镜诊疗流程再造：
- 建立"肠镜-超声-CT"联合诊断路径
- 对高度怀疑脂瘤套叠者，可尝试内镜下夹闭术（Endoscopic Clip Application）
- 开展多学科会诊（MDT）模式，整合影像科、病理科、外科意见

五、特殊病理现象分析
本例病理显示：
1. 脂肪细胞占比达78%，符合良性肿瘤特征
2. 肠壁黏膜层可见纤维间隔形成（约3-5mm）
3. 淋巴结转移风险：通过HE染色和CD68免疫组化确认淋巴结仅见慢性炎症细胞浸润

这些病理特征与文献报道的典型脂肪瘤表现一致，但也提示需要注意：
- 脂肪浸润范围超过肠壁1/3时需警惕脂肪肉瘤可能
- 炎症反应程度与肿瘤进展速度存在相关性
- 纤维间隔厚度与套叠发生时间呈负相关

六、临床路径优化方案
基于本案例经验，建议建立以下标准化处理流程：
1. 诊断阶段：
- 首选CT检查（建议使用双期CT：平扫+增强）
- 诊断阈值：当CT显示肠壁环形水肿+中心低密度灶时，高度提示套叠
- 内镜检查前需进行影像学定位
2. 治疗决策：
- 当套叠长度＞肠管周径的40%时，应行急诊手术
- 术前准备应包含：
- 肠道准备（聚乙二醇电解质溶液）可能增加套叠风险，需谨慎使用
- 镇痛药物选择非甾体抗炎药（NSAIDs）时需监测肾功能
3. 术后管理：
- 采用"阶梯式营养支持"：术后24小时开始低脂流质饮食
- 抗生素使用遵循"降阶梯"原则：术后72小时根据C反应蛋白调整方案
- 病历书写规范：必须记录套叠深度（本例为完全性套叠，长度4.2cm）

七、特殊并发症的防治
本病例虽未发生严重并发症，但需警惕：
1. 肠坏死风险：套叠超过24小时，肠壁血供中断风险增加
2. 肠穿孔征兆：腹痛突然加重伴腹膜刺激征
3. 恶性转化可能：尽管本例为良性，但需定期随访（每6个月一次CT检查）
4. 造口相关并发症：术后应进行临时造口护理培训

八、多学科协作模式探索
建议构建"3+2"协作体系：
- 3个核心科室：消化内科、放射科、普外科
- 2个辅助科室：病理科、影像物理科
具体协作流程：
1. 影像科48小时内完成三维重建及病理科会诊
2. 消化内科负责内镜下评估及术前准备
3. 普外科制定个体化手术方案（包括微创手术选择标准）
4. 病理科提供实时冰冻诊断支持
5. 营养科参与术后加速康复（ERAS）方案制定

九、未来研究方向
1. 生物标志物开发：建立套叠性肠梗阻的血液生物标志物谱
2. 内镜技术革新：研发专用套叠解器（Intussusception release device）
3. 影像预测模型：构建基于CT参数的套叠风险评分系统
4. 人工智能辅助诊断：开发基于深度学习的套叠定位算法

十、患者教育要点
1. 症状监测：不明原因腹痛超过6小时应立即就诊
2. 检查准备：术前需进行肠道准备，推荐使用聚乙二醇电解质溶液（推荐剂量：40g/1.5L，分次服用）
3. 术后管理：恢复期应避免高脂饮食，逐步增加膳食纤维摄入
4. 随访计划：术后1年进行CT复查，重点关注原发灶及淋巴结区域

本案例揭示了老年肠梗阻患者中易被忽视的良性病因，强调了多模态检查的重要性及手术时机的精准把控。通过建立标准化诊疗流程和强化多学科协作，有望显著降低误诊率和并发症发生率。未来需加强基础研究，特别是脂瘤套叠的分子机制探索，为早期干预提供理论依据。