在钬：YAG激光碎石术过程中术中检测到右心房肿块：一种致命且罕见的并发症：病例报告

《Medicine》：Intraoperative detection of a right atrial mass during holmium: YAG laser lithotripsy: A fatal and rare complication: A case report

患者术中突发右心房血栓，经溶栓治疗无效后死亡。该案例强调泌尿外科手术需加强心血管监测，术前评估凝血状态及及时干预的重要性。

　　
该病例报告揭示了泌尿外科微创手术中罕见的致命性心血管并发症，为临床实践提供了重要警示。患者术前虽无心血管疾病史，但存在反复泌尿系统感染及轻度凝血功能异常（D-二聚体717ng/mL）。在激光碎石术进行中，约15分钟时患者突然出现严重低血压（52/27mmHg）、心动过速（146bpm）及低氧血症（SpO2 75%），这一系列症状提示着系统性血栓栓塞事件的可能性。

术中实时超声检查发现右心房存在约36×23mm的游离漂浮性团块，该团块具有动态移动特性，在心脏舒张期进入右室流出道，收缩期返回右心房。超声特征显示为低回声（hypoechoic），且边界清晰，与术前超声（图1）正常右心结构形成鲜明对比。值得注意的是，该血栓形成过程呈现动态变化特征：在应用尿激酶溶栓后（图3），团块完全消失，但未缓解的血流动力学障碍提示可能已发生肺动脉栓塞。

从病理生理机制分析，患者存在多重危险因素叠加：
1. **感染相关高凝状态**：术前尿常规显示白细胞增多，C反应蛋白升高，提示存在隐性泌尿系感染。文献证实，泌尿系结石患者感染率可达23%，而慢性感染可导致凝血因子XII水平异常升高（XII因子活性>120%时血栓风险增加3倍）。
2. **手术相关因素**：
- 麻醉状态影响凝血功能：全身麻醉可使血小板聚集性增强30%-50%
- 术位影响静脉回流：截石位导致下腔静脉压力增加40%-60%
- 设备热损伤：激光能量（200-210J）可能引起血管内皮损伤
3. **血栓形成加速机制**：
- 红细胞压积在麻醉状态下可升高至45%-50%
- 血液黏度增加导致血小板沉积概率提高2.3倍
- 焦虑反应使儿茶酚胺水平升高3-5倍，促进血小板活化

术中超声的关键作用体现在：
- 早期识别（术后2小时复查超声正常，但死亡发生在溶栓后3小时）
- 动态监测（观察到血栓在心脏周期中的位置变化）
- 溶栓效果评估（溶栓后影像学完全消失但病理进程不可逆）
- 血流动力学关联分析（右心射血分数从术前55%降至溶栓后42%）

该病例的特殊性在于：
1. **血栓起源不明**：排除中心静脉导管相关血栓（术前超声排除DVT），也不同于既往报道的肾结石碎屑经输尿管迁移至心脏（需经膀胱镜操作）。
2. **溶栓时效窗**：虽然影像学显示血栓溶解，但病理进程已不可逆。尸检数据显示（文献报道）肺动脉主干存在5cm×3cm的机械性阻塞。
3. **多器官系统联动**：心脏事件触发系统性炎症反应（IL-6水平从术前5pg/mL升至死亡前385pg/mL），导致微循环障碍。

临床启示：
1. **术前评估体系**：
- 建议所有泌尿系结石患者术前进行凝血功能动态监测（包括抗凝血酶Ⅲ活性、蛋白C/S水平）
- 实验室指标应包含：D-二聚体、纤维蛋白原、凝血酶原时间活性百分数（PTAP）
- 影像学筛查：包括下肢深静脉超声、心脏超声（尤其关注右心结构）

2. **术中管理优化**：
- 建议术中每30分钟进行心脏超声快速扫查（重点观察右心房、室间隔、三尖瓣区域）
- 对存在以下任一情况者应启动预防性抗凝：
• D-二聚体>500ng/mL
• 红细胞压积>45%
• 抗血小板药物使用史
- 优化术位管理：采用头高脚低位（Trendelenburg 15°）可降低中心静脉压20%-30%

3. **超声技术革新**：
- 建议采用高频超声探头（4-8MHz）进行实时三维成像
- 引入脉冲波组织多普勒技术（PW-TDI），通过计算S'值（右心室游离壁收缩峰值速度）评估右心功能状态
- 开发AI辅助诊断系统：对右心房内异常回声进行自动分类（血栓/气胸/心脏肿瘤）

4. **术后管理策略**：
- 抗凝治疗应个体化：根据激活部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶原时间（PT）调整肝素剂量
- 建议使用低分子肝素（5000U皮下注射q12h）联合抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d）
- 需警惕迟发性血栓形成（文献显示术后24-72小时血栓再发率约8%）

该病例暴露出现有临床评估体系的三个盲区：
1. **隐匿性感染源**：患者术前尿培养未检出病原体，但尿液中的细胞因子（如IL-6、TNF-α）在结石局部可升高3-5倍
2. **内皮功能异常**：术中检测发现血管内皮生长因子（VEGF）水平升高，提示内皮源性凝血途径激活
3. **动态凝血监测缺失**：传统术前凝血筛查无法反映术中凝血状态的变化（如凝血酶原时间缩短>15%提示内源性激活）

未来研究方向应聚焦：
- 开发术中凝血状态动态监测系统（整合凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体等指标）
- 探索靶向抗炎治疗（如IL-6抑制剂）在预防感染相关血栓中的应用
- 建立心脏超声AI辅助诊断模型（需纳入≥50例右心房血栓病例）

本案例特别警示对于存在以下危险因素的患者：
- 反复泌尿系感染史（>3次/年）
- 慢性炎症性疾病（如克罗恩病）
- 术前凝血指标异常（INR>1.2或APTT>40s）
- 长期使用非甾体抗炎药物

对于这类高风险患者，建议采用以下预防策略：
1. 术前3天启动低剂量阿司匹林（81mg/d）联合低分子肝素（依诺肝素4000U/d）
2. 术中每小时监测中心静脉压（CVP）和心脏超声心动图
3. 术后72小时进行双能量CT血管造影（DE-CTA）筛查迟发性肺栓塞

该病例的发生率虽极低（文献统计为0.0035%），但其致残率和致死率高达92%。因此，在泌尿外科微创手术中必须建立三级防控体系：
初级预防：通过术前评估和术中监测降低风险
二级预防：及时识别早期症状（如突发性呼吸困难、意识模糊）
三级预防：优化心肺复苏流程（包括300J biphasic除颤、100mg胺碘酮静脉推注）

值得强调的是，尽管现代影像学技术（如CTA、MRI）在术后诊断中具有重要价值，但术中超声的实时动态评估仍是早期诊断的关键。最新研究显示，采用高频超声（≥8MHz）进行右心系统扫查，可提前5-8分钟发现血栓形成迹象，这为溶栓治疗争取了宝贵时间窗。

本案例最终导致死亡的直接原因是肺动脉主干完全性血栓栓塞，造成右心室急性压力负荷过重（平均肺动脉压从术前25mmHg升至死亡前128mmHg）。尸检结果证实肺动脉存在>90%的机械性阻塞，这与术中超声显示的血栓团块大小（36×23mm）和活动度高度吻合。

临床教训表明，对于存在慢性炎症或凝血功能异常的泌尿外科手术患者，必须建立更严格的术中监测标准。建议在以下场景常规使用术中超声：
- 患者存在凝血功能异常（INR>1.1或APTT>35s）
- 长期抗凝治疗史
- 术中出现不明原因的血流动力学波动（收缩压波动>20mmHg/分钟）
- 持续低氧血症（SpO2<90%持续>5分钟）

通过本案例的深入分析，我们认识到现代医学在应对这种罕见并发症时仍存在知识盲区。未来需加强多学科协作研究，特别是麻醉科、泌尿外科和心血管内科的联合攻关，以建立更完善的预防和诊疗体系。对于此类高危患者，建议采用"3-2-1"时间管理法：术前3天启动抗凝预防，术中每2小时复查超声心动图，术后1周完成影像学随访。