阿司匹林与低分子肝素在高风险人群及骨折部位亚群中的血栓预防效果比较：PREVENT CLOT试验的二次分析

《Journal of Orthopaedic Trauma》：Effect of Aspirin Versus Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis in High-Risk and Fracture Location Subpopulations: A Secondary Analysis of the PREVENT CLOT Trial

本研究通过事后分析PREVENT CLOT试验，比较阿司匹林与低分子肝素在11个高风险或骨折亚人群中的抗血栓效果和安全性。结果显示，校正多重比较后，两组在90天全因死亡率、肺栓塞、近端/远端静脉血栓及出血事件均无显著差异。尽管部分亚组在常规标准下显示差异，如头部或脊柱受伤患者死亡率较低，LMWH在预防远端DVT方面更优，但均未达校正显著性阈值。

　　
该研究针对骨科创伤患者群体，系统评估了阿司匹林与低分子肝素（LMWH）在预防静脉血栓栓塞（VTE）方面的效果与安全性差异。研究基于PREVENT CLOT多中心随机对照试验数据库，通过事后亚组分析，将12,211例患者的数据划分为11个具有临床意义的亚组，包括头颅损伤、胸腹部损伤、脊柱损伤、肥胖、既往静脉血栓病史以及不同骨折部位等。

在主要终点指标90天全因死亡率方面，各亚组中阿司匹林与LMWH的疗效无统计学差异（校正后P值均大于0.001）。值得注意的是，头颅损伤亚组（AIS评分＞2）和脊柱损伤亚组的阿司匹林组死亡率分别降低3.2%和6.0%（P值分别为0.03和0.04），但受多重检验校正影响，未达到预设的显著性标准。在次要终点中，LMWH组在预防远端深静脉血栓（DVT）方面表现出优势，头颅损伤、ISS＞16的复合伤患者以及胸腹部损伤患者的远端DVT发生率分别降低4.4%、1.7%和1.5%（P值均＜0.05）。阿司匹林在减少严重出血事件方面显示出趋势性优势，但未达显著水平。

研究采用分层整群随机分组方法，确保两组基线特征均衡。所有亚组均保持了相似的年龄、性别、BMI分布特征。对于肥胖患者（BMI＞30 kg/m2）这一主要亚组（n=4234），两组在预防所有VTE相关并发症方面未显示统计学差异。在治疗依从性方面，研究允许根据医院标准调整LMWH剂量，特别是针对肾功能异常或超重患者，这体现了临床应用的灵活性。

关键发现显示：1）阿司匹林在改善特定亚组（如头颅和脊柱损伤）的生存率方面具有潜力，但需更大样本验证；2）LMWH在预防远端DVT方面更有效，但需关注其出血风险；3）多重检验校正后，两组在主要终点和次要终点均未达到显著差异，但部分亚组存在具有临床意义的趋势性差异。例如，ISS＞16的高危患者中，LMWH组远端DVT风险降低达1.7个百分点（95%CI：0.2%-3.3%），而阿司匹林组在头颅损伤亚组中的死亡率下降幅度达到6.0%（P=0.04）。

研究特别强调临床转化价值：尽管整体未达显著差异，但亚组分析结果提示不同创伤类型可能需要差异化的抗凝策略。例如，胸腹部损伤患者LMWH组远端DVT风险降低1.5%，而头颅损伤患者阿司匹林组死亡率下降更显著。这种效应差异可能与组织因子释放水平、抗凝药物生物利用度差异相关，但具体机制仍需进一步研究。

在安全性方面，两组均未出现突破性出血事件，阿司匹林组的严重出血发生率（4.5%）与LMWH组（4.2%）基本持平。但需注意，LMWH组在远端DVT预防上的优势可能与其抗凝强度更稳定有关，而阿司匹林在改善高危患者生存率方面存在潜力，这为临床决策提供了重要参考。

研究局限性主要涉及样本量分配问题。既往VTE病史亚组（n=89）和脊柱损伤亚组（n=140）因样本量不足，可能影响结果可靠性。此外，LMWH剂量调整未统一标准，部分中心可能存在剂量差异，这需要后续研究统一标准。最后，远端DVT的临床意义尚存争议，需结合影像学检查结果和长期随访数据进行验证。

该研究为创伤患者抗凝治疗提供了重要证据链：在充分控制多重检验风险后，阿司匹林与LMWH在主要疗效终点上表现相当，但亚组分析提示某些特定创伤类型（如头颅/脊柱损伤）可能从阿司匹林治疗中获益，而多发性损伤或胸腹部损伤患者可能更适合LMWH。这种差异化的疗效趋势提示未来可针对不同创伤机制制定个体化抗凝方案，同时需平衡出血风险与血栓预防效果。研究结果支持在创伤患者中推广阿司匹林作为LMWH的替代方案，特别是在非心脏手术患者群体中，但需结合具体解剖损伤类型和患者整体风险谱进行综合评估。