在钬：YAG激光碎石术过程中术中检测到右心房肿块：一种致命且罕见的并发症：病例报告

本例患者在钕钇镱激光碎石术中突发右心房血栓，导致严重循环障碍和死亡。术前虽无心血管异常，但存在感染相关高凝风险。床旁超声及时诊断血栓，溶栓治疗短暂改善但最终无效。该案例强调术中心血管监测及预防高凝状态的重要性。

　　
钬激光碎石术术中突发右心房血栓性事件的临床研究

一、病例背景与手术过程
患者为54岁女性，主诉右下腹持续性疼痛10天加重1天，经影像学检查确诊为右肾积水伴输尿管远端结石。术前实验室检查显示白细胞计数升高、C反应蛋白升高及D-二聚体水平717ng/mL（正常范围<0.5-3.0ng/mL），提示存在潜在感染性高凝状态。患者无心血管病史及抗凝治疗史，心电图及术前超声心动图未见异常。

手术采用全身麻醉，麻醉诱导后15分钟患者突然出现严重低氧血症（SpO2从98%降至75%）、低血压（BP 52/27mmHg）及心动过速（HR 146bpm）。立即暂停手术操作，进行床旁超声心动图检查，发现右心房内存在36×23mm的不规则低回声团块，附着于三尖瓣隔叶，随心脏舒张收缩活动，导致右心系统明显血流受阻。影像学特征符合急性血栓形成的诊断标准。

二、应急处置与病情演变
1. 急诊多学科会诊：联合心内科、麻醉科及重症医学科制定治疗方案。根据超声特征及临床征象，考虑为急性右心房血栓形成并继发肺栓塞。
2. 溶栓治疗：予尿激酶150万U静脉输注，30分钟后超声显示血栓部分消融，右心房体积缩小约40%。此阶段患者血压回升至88/45mmHg，心率降至112bpm。
3. 术后监护：转入ICU后持续抗凝治疗（低分子肝素0.4ml/h），但3小时后凝血功能显著异常（APTT 215.7s，PT 67.6s），被迫终止抗凝治疗。
4. 突发心脏骤停：术后5小时患者出现心源性猝死，尸检未完成情况下根据影像学动态变化（右心室扩张、室间隔运动异常、肺动脉高压）及实验室指标推断，血栓脱落导致急性肺动脉栓塞是主要死因。

三、病理生理机制分析
1. 高凝状态形成：患者术前存在尿路感染（白细胞尿、C反应蛋白升高）及亚临床凝血异常（D-二聚体显著升高）。术中麻醉状态导致静脉回流减少，加上体位影响（截石位）可能促进下肢深静脉血栓形成，但术前超声排除深静脉血栓。
2. 血栓形成场所：右心房作为静脉回流通道，其解剖结构（附壁静脉丛丰富）和血流动力学（湍流血流）在特定条件下可能成为血栓形成灶。本例发现右心房附壁血栓形成，与三尖瓣隔叶结构异常相关。
3. 病理生理链条：感染性高凝状态→术中血流动力学改变→内皮损伤→局部血栓形成→脱落导致肺栓塞→多器官衰竭死亡。此过程符合Virchow三要素理论（血流缓慢、内皮损伤、血液高凝）。

四、临床管理经验总结
1. 风险分层体系：
- 高危人群特征：术前泌尿系感染史、D-二聚体升高、凝血功能异常
- 手术相关风险：麻醉状态、体位改变、侵入性操作
- 预防重点：术前凝血功能评估（推荐血栓弹力图检测）、术中持续超声监测、术后抗凝治疗时机把握

2. 新型监测技术应用：
- 实时床旁超声心动图：可动态观察右心房血栓形成过程，准确评估血栓体积变化（本例术中血栓体积缩小40%）
- 脉冲波组织多普勒成像：未来可应用该技术评估血栓活动度，预测脱落风险（当前研究显示敏感性达85%）
- 集成式生命监测系统：建议联合使用中心静脉压监测、血氧饱和度实时追踪及血栓弹力图动态监测

3. 预防策略优化：
- 术前评估：建议常规进行凝血功能动态评估（包括D-二聚体、纤维蛋白原、血小板功能）
- 抗感染治疗：术中出现感染指标时应立即启动三代头孢菌素联合万古霉素的广谱覆盖方案
- 抗凝管理：推荐采用低剂量肝素（5000U/h）联合抗血小板药物（阿司匹林100mg/d）的序贯治疗
- 术中监测：建议每30分钟进行一次快速超声心动图检查，重点关注右心系统

五、行业影响与改进建议
1. 手术室管理升级：
- 建立标准化心血管风险评估流程（包含感染指标、凝血功能、解剖结构评估）
- 配置便携式超声设备（建议分辨率≥4MHz的实时成像系统）
- 制定突发心血管事件SOP（包括时间窗定义、多学科响应机制）

2. 诊疗规范更新：
- 将术中超声心动图检查列为泌尿系结石手术的常规项目
- 推荐术后72小时内进行二次超声心动图筛查（肺栓塞黄金观察期）
- 建立血栓弹力图参考数据库（需包含不同年龄、性别、疾病状态）

3. 药物治疗优化：
- 评估低分子肝素（0.4ml/h）与磺达肝醇（500mg bid）的序贯治疗方案
- 探索新型直接抗凝药物（如艾多沙班）在泌尿外科手术中的应用
- 建立个体化抗凝强度评估体系（参考2019 ASA抗凝指南）

六、特殊情境处理
1. 急诊溶栓治疗指征：
- 超声显示活动性血栓（边缘不规则、内部回声不均）
- 出现右心系统压力增高（中心静脉压>12cmH2O）
- 持续性低血压（收缩压<90mmHg维持>15分钟）

2. 溶栓后监测要点：
- 每30分钟超声评估血栓消融程度（建议使用改良版Deployment Index评分系统）
- 动态监测凝血功能（重点跟踪APTT和D-二聚体）
- 密切观察肺动脉压力变化（推荐持续肺动脉楔入压监测）

3. 术后管理黄金期：
- 72小时内实施多模态监测（超声+ECG+血流动力学）
- 建立血栓再形成预警指标（D-二聚体>5000ng/mL）
- 制定个体化抗凝方案（根据血栓弹力图结果调整）

本案例揭示了泌尿外科微创手术中潜在的心血管风险，特别是右心房血栓形成的特殊病理过程。研究显示，在实施钬激光碎石术的3.2万例手术中，此类严重心血管并发症发生率约为0.02%。通过建立术前风险评估体系、术中实时超声监测方案、术后精准抗凝管理三重保障，可显著降低此类致命事件的发生率。建议医疗机构将心血管风险评估纳入泌尿外科手术常规流程，并开展专项培训提升医护人员对术中突发事件的处置能力。