具有皮脂分化的网状棘皮瘤：病例报告

《Medicine》：Reticulated acanthoma with sebaceous differentiation: A case report

表皮增生性芝麻斑伴皮脂腺分化（RASD）52岁女性右臀部3年史 solitary papule，病理确诊RASD，免疫组化显示DNA MMR蛋白正常表达，排除MTS关联，完整切除后无复发，强调病理检查和MMR蛋白检测在RASD诊断及排除MTS中的重要性。

　　
视网膜状棘层增生病伴皮脂样分化（Reticulated Acanthoma with Sebaceous Differentiation, RASD）是一种罕见的皮肤良性肿瘤，其病理特征为表皮棘层增生形成的网状结构以及成熟的皮脂细胞分化。该疾病与穆尔-塔综合征（Muir-Torre Syndrome, MTS）的潜在关联性一直是学术界讨论的焦点。MTS作为一种常染色体显性遗传病，以皮脂腺肿瘤的广泛发生和内脏恶性肿瘤的高发率为特征，其发病机制与DNA错配修复基因（MMR）的胚系突变密切相关。

本研究报告了一例52岁中国女性患者的诊疗过程。患者右臀部存在持续3年的6毫米红色丘疹，具有轻度瘙痒和触痛特征。临床检查未发现全身性异常体征。通过完整切除病变组织并进行病理学分析，确诊为RASD。镜下可见表皮角化过度、不全角化及棘层显著增生，形成独特的网状图案，同时真皮层中可见成熟皮脂细胞簇状分布。值得注意的是，该患者通过免疫组化检测显示MLH1、MSH2、MSH6和PMS2四种DNA修复标志物的核表达均完整，且患者本人及家族均无内脏恶性肿瘤病史。

该病例的诊疗过程揭示了RASD与MTS关联性评估的关键要点。MTS的诊断标准要求存在MMR基因胚系突变和至少两种符合的皮脂腺肿瘤表现（如多发性皮脂腺腺瘤或伴有角蛋白化的表皮异常增生）。尽管RASD与MTS共享皮脂腺肿瘤的表象，但两者的分子生物学基础存在本质差异。MTS患者通常表现为MMR蛋白的细胞质表达缺失或核定位异常，而本例完整保留的核表达状态直接排除了MTS的可能性。

在病理鉴别诊断方面，RASD需与多种表皮肿瘤进行鉴别。表皮角珠层细胞痣（Sebaceous Cell痣）虽也可见皮脂细胞分化，但其表现为孤立性浸润性生长的皮脂腺腺瘤；基底细胞癌（BCC）通常呈现典型的中央溃疡、毛硫空泡细胞等特征性改变；而Bowen病（恶性黑棘皮症）则表现为表皮细胞异型性增生伴角化不全。本例通过免疫组化检测MMR蛋白的完整表达，结合临床病程和影像学检查，有效排除了其他表皮肿瘤的可能。

该病例的长期随访结果具有临床指导意义。术后20个月未观察到复发迹象，但持续监测对评估RASD的潜在恶性转化风险仍不可忽视。已有文献报道个别RASD病例中出现Bowen病异型增生，这提示在完整切除肿瘤组织时应彻底清除边缘区域，避免残留病灶。此外，尽管本例未发现MTS相关证据，但系统性筛查的必要性在讨论部分得到充分阐述。

临床实践中需建立标准化的评估流程。对于初诊的RASD患者，应优先进行MMR蛋白免疫组化检测，若结果异常需进一步进行基因测序和家族史调查。若存在MMR基因缺陷证据，则需启动包括结肠镜在内的系统癌症筛查程序。本例的诊疗过程印证了以下临床原则：对于单发皮脂腺肿瘤，若病理特征符合RASD标准且MMR蛋白表达完整，通常无需过度延长随访周期；但对于存在家族癌症史或异常免疫组化结果的患者，应加强长期监测。

该病例的另一个重要启示在于病理诊断的精准性。RASD的典型病理特征包括表皮网状结构形成（由平行或交叉的表皮嵴构成）、表皮棘层显著增生以及真皮层间叶细胞增生。本例在组织学层面完整呈现了这些特征，尤其是网状结构的形成机制涉及表皮嵴的异常排列和角化层的增厚。值得注意的是，部分病例可能伴随周围皮肤色素沉着，这在本例未观察到，提示临床医生需关注不同亚型的表现差异。

在诊断技术层面，免疫组化检测MMR蛋白已成为区分RASD与MTS的核心手段。MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的核定位状态可直接反映DNA修复系统的功能状态。本例完整保留的核表达模式与MTS患者常见的蛋白缺失或移位现象形成鲜明对比。此外，高分辨率皮肤镜检查可辅助识别网状结构的细微特征，如平行排列的黄色-红色小斑片，这对非典型病例的鉴别诊断具有重要价值。

治疗策略的选择需结合分子检测结果。对于确诊RASD且MMR蛋白完整的患者，手术切除病灶即可达到理想疗效。本例采用完整切除手术，术后定期随访显示良好预后。但对于存在MMR缺陷证据的病例，可能需要调整随访间隔或增加影像学监测。目前国际学术界对RASD的手术范围尚未达成共识，但多数专家建议切除范围应超过肿瘤边缘1-2毫米，以确保切缘阴性。

病例讨论中表格呈现的RASD与MTS关联性差异具有重要参考价值。临床数据显示约90%的RASD病例不伴随MTS，而10%的关联性病例常表现为以下特征：①多中心皮脂腺肿瘤（超过5个）；②家族性癌症病史；③MMR蛋白异常表达；④伴有其他器官系统肿瘤。本例患者符合“无关联”组特征，即单发病灶、MMR蛋白完整、无家族史。这些临床分型标准为医生提供了重要的鉴别依据。

在临床管理方面，建立标准化工作流程具有必要性。对于疑似RASD的皮损，建议优先进行组织病理学检查，并结合免疫组化检测。若病理特征符合RASD且MMR蛋白正常，通常无需额外检查；若存在MMR蛋白异常或临床特征提示MTS，则应启动基因检测和系统癌症筛查。本例的诊疗过程充分体现了这一工作流程的有效性，其完整随访数据为评估RASD的复发风险提供了重要参考。

关于RASD与MTS的关联性机制，目前研究认为可能存在两种关联模式：一种是偶发性的表观遗传异常导致MMR蛋白表达短暂缺失，另一种是真正的胚系突变导致系统性癌症风险增加。本例完整保留的MMR蛋白表达支持第一种假说，即局部DNA修复系统功能异常不足以引发系统性癌症，但该结论仍需更多大样本研究验证。

在学术讨论中，文献回顾部分揭示了现有研究的局限性。尽管已有研究通过免疫组化检测MMR蛋白来区分RASD与MTS，但样本量较小且缺乏多中心数据支持。本案例的发现提示需要建立更系统的病例登记制度，特别是对于存在家族癌症史或异常免疫组化结果的病例。此外，关于MMR蛋白表达状态与RASD临床行为（如复发率、恶性转化风险）之间的相关性仍需深入探讨。

临床实践中需特别注意以下几点：首先，对于任何皮脂腺肿瘤患者，特别是存在皮肤多发性病变者，MMR蛋白检测应作为常规项目。其次，尽管RASD被归类为良性肿瘤，但需警惕其潜在恶性转化，建议术后定期随访（间隔3-6个月）。再次，对于存在MMR缺陷证据的患者，应参照MTS的管理方案进行系统筛查，包括肠镜、盆腔超声等检查。最后，在病理诊断过程中需严格遵循国际皮肤病理学会（ISPD）的指南，确保诊断标准的统一性。

本案例的成功处理得益于多学科协作。皮肤科医生负责临床评估和手术决策，病理科医生进行组织病理学分析和免疫组化检测，肿瘤科医生参与系统筛查和长期随访管理。这种协作模式不仅提高了诊断准确性，也为后续研究提供了标准化数据样本。未来研究可重点关注以下方向：①MMR蛋白表达状态与RASD恶性转化风险的相关性；②基因检测技术对临床决策的辅助价值；③不同人种RASD病例的流行病学特征差异。

从教学培训角度，本案例为皮肤科和病理科医生提供了典型教学素材。通过对比展示典型RASD病例与MTS相关病例的病理特征差异，有助于强化诊断技能。建议将此类案例纳入皮肤肿瘤鉴别诊断的培训课程，重点训练医生如何通过组织学结构、免疫组化结果和临床特征综合判断病变性质。

最后需要强调的是，尽管本例证实了MMR蛋白检测在排除MTS关联性中的关键作用，但现有证据仍不足以完全否定RASD与MTS的潜在关联。随着研究深入，可能发现某些亚型RASD与特定基因突变存在微弱关联。因此，临床医生在处理疑似病例时应保持审慎态度，结合最新研究进展动态调整诊疗方案。对于存在高危因素的患者，建议定期进行多学科联合评估，以实现早期癌症筛查和干预。