法医学问题、被起诉以及相关文献

《Neurosurgery》：Medicolegal Issues, Getting Sued, and the Literature

神经外科医疗纠纷涉及知情同意、诉讼逻辑及应对策略。作者结合临床经验、文献研究及逻辑学分析，探讨医患沟通、法律风险防范及证据链构建，强调专业准备与科学依据的重要性。

　　

个人或医院提供医疗服务、外科手术时，需要与患者、客户签订合同。正如我之前所写的，医学领域并非总是按计划进行。患者可能会患上严重的疾病，而神经外科领域尤其如此。由于我们的护理会直接影响患者的功能和生活质量，因此我们承担的风险更高。纽约大学前神经外科主任帕特·凯利（Pat Kelly）曾说过：“神经系统就像一部只能下降的电梯。”

近年来，医学期刊上发表了许多医生分享自己遭遇诉讼经历的文章，这些文章涉及多种问题，比如个人健康影响、员工管理等方面。^1-3

阅读这些文章让人感到耳目一新，说明我们并不孤单；我也感谢那些愿意分享自己经历的人。2007年，我在《国会季刊》（Congress Quarterly）上写过自己的经历，当时我担任美国神经外科医师协会（CNS）的主席。那是一起关于知情同意的案例，最终得到了令人满意的结果。这激发了我对知情同意流程的研究兴趣，为此我还在2006年获得了美国神经外科医师协会（AANS）颁发的罗伯特·弗洛林奖（Robert Florin Award）⁴。有趣的是，世界各地对知情同意的记录方式各不相同：有些医院使用书面同意书，有些使用视频记录，还有一些医院则完全依赖医生的书面记录。一个值得探讨的问题是：为什么选择性手术的同意书往往在手术当天才签署，而不是在门诊时就完成？这可能与患者对手术的期望以及他们对同意书的认知有关。

我们在不同的医疗法律环境中工作，所面临的风险也有差异。我的神经外科培训是在加拿大完成的，这与我在宾夕法尼亚州或纽约州的工作环境有所不同。然而，没有人能够完全避免风险。最近，有期刊报道了撒哈拉以南非洲地区的医疗防御实践⁵

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前几天，一位我非常敬重的神经外科朋友在会议上向我倾诉，他担心自己为一例风险较高的肿瘤病例实施手术后可能会被起诉。仅仅是因为这种担忧，他就几乎无法集中精力工作。我们都明白，尽管我们尽了最大努力，但患者仍可能出现不良后果，这会给我们和我们的家人带来巨大压力。约瑟夫·马鲁恩（Joseph Maroon）博士^{3提出了“医疗事故压力综合征”的概念，类似于创伤后应激障碍，并提出了应对方法，非常值得一读。}

诉讼无疑是一门“生意”；但这显然不是我们当初选择从医时所期望的。大多数医生对此毫无准备。令人惊讶的是，我们可能面临的潜在经济风险远高于手术报酬。既然存在这种巨大不平衡，我们为何还要冒险呢？毕竟，医学是我们选择的事业。我的老朋友弗兰克·维尔托西克（Frank Vertosick）曾在《阿勒格尼县医学公报》（Allegheny County Medical Bulletin）上撰文，指出我们的手术费用与患者所获得的实际价值并不匹配。例如，如果为一名年收入2000万美元的运动员进行腰椎间盘切除术，如果术后运动员出现并发症并提起诉讼，手术费用是否应该更高？为什么要冒这样的风险呢？

当争议诉诸法庭时，事实会被呈现出来，但也会被解读和歪曲。需要注意的是，事情并不总是表面上看起来的那样。几年前，我曾为一位放射科医生辩护——他在评估头痛患者时未能发现12毫米的前庭神经鞘瘤。三年后，当患者出现相关症状时，重新进行了脑部扫描，发现肿瘤大小为16毫米。这位患者是一名律师，据我所知他是该州最资深的原告律师，于是起诉了最初的放射科医生。后来我了解到，这位放射科医生因这场诉讼而深受打击。对于这位患者的前庭神经鞘瘤，确实有多种治疗选择（包括放射外科手术），但他最终选择了由经验丰富的外科医生进行切除手术，术后患者恢复得不错，只是失去了听力。主要争议在于：如果当初能及时发现肿瘤，本可以更早地进行治疗，从而获得更好的结果。这个观点听起来很有道理，但实际研究结果并非如此。现有的文献并未证明等待三年会对治疗结果产生负面影响；相反，也许没有发现肿瘤反而是件好事，因为患者又多保留了三年听力。不过，原告律师对此感到震惊。

法律诉讼往往充满谬误，具有欺骗性和危害性。我们必须时刻保持警惕。有些事情看似合理，但实际上并非如此。几年前，我曾为一位放射科医生辩护——他在评估头痛患者的MRI检查时漏掉了12毫米的前庭神经鞘瘤。三年后，当患者出现新症状时，再次进行了脑部扫描，发现肿瘤已增长到16毫米。患者聘请了一位顶尖的原告律师，起诉了最初的放射科医生。后来我得知，这位放射科医生因这场诉讼而备受打击。事实上，对于这种肿瘤，患者确实接受了多种治疗方案（包括放射外科手术），但最终还是失去了听力。这个案例反映了医疗纠纷中的常见争议：越早发现肿瘤，治疗效果通常越好。然而，现有文献并未提供明确证据支持这一观点。对于毫米级肿瘤，研究结果主要基于Koos分级等标准。虽然肿瘤有所增大，但分级并未改变，因此不同研究得出的结论也基本一致。我认为，等待三年并未恶化治疗结果；相反，或许没有发现肿瘤反而是患者的幸运。

法律辩论中常常存在谬误，这些谬误具有欺骗性。作为期刊编辑，我的职责之一是确保论文的结论基于可靠的数据。逻辑告诉我们，看似合理的陈述未必真实。律师们在这方面比我们更精通。我一直对逻辑学很感兴趣；确保论文结论的合理性是我的工作内容之一。逻辑学告诉我们，某些看似正确的陈述其实可能基于错误的推理。⁶

关于术语的使用：我反对使用“医疗事故”这个词。前美国神经外科医师协会（AANS）主席特洛伊·蒂佩特（Troy Tippett）多年前就提醒过我：神经外科医生很少出于恶意行事，但我们确实会遇到法律问题⁷。因此，这种保险不应被称为“医疗事故保险”，而应称为“医疗法律保险”。

这并不意味着没有不良行为者存在；不过他们确实很少见。在我担任美国神经外科委员会（ABNS）主席的六年期间，我们处理过许多相关事件，这些事件可能影响医生的执业资格认证。有时我们会遇到与药物滥用或精神疾病相关的行为，当然还有严重的犯罪行为，但这种情况极为罕见。

医疗法律问题以及我们的应对措施、预防意识和知识积累是一个重要课题。我们的专业知识是我们论据的基础，也是我们工作的依据。虽然现有文献存在局限性，但它仍然是我们工作的依据。我们需要了解这些文献的优缺点，并遵循逻辑推理。当我们感到自己有能力掌控局面时，个人的压力也会减轻。在我看来，这个话题目前讨论得还不够充分。了解我们的工作内容、目的以及相关文献，有助于我们做好充分准备。

道格拉斯·孔齐奥尔卡（Douglas Kondziolka），医学博士，理学硕士 《神经外科出版物》主编 美国纽约州纽约市