腹腔镜单孔与传统三孔全腹外疝修补术的比较：来自单一中心的回顾性队列分析

单孔腹腔镜全腹膜外修补术（LESS-TEP）与常规三孔术式对比显示，前者手术时间更短（108 vs 125 分钟，P=0.029），术后疼痛评分更低（VAS 1.9 vs 2.4），但血清肿发生率更高（24% vs 6%，RR=4.3）。两组并发症率相当，住院时间无差异，无复发病例。 homemade单孔系统可缩小切口至1.5-2cm，兼具经济性和微创优势。

　　
本研究聚焦于台湾地区某教学医院开展的两种腹腔镜腹股沟疝修补术（LESS-TEP与常规三孔TEP）的临床对比分析。研究团队通过回顾性病例分析，收集了2019年1月至2022年12月期间225例患者的手术数据，其中49例行LESS-TEP，176例行常规三孔TEP。研究结果显示LESS-TEP在手术效率、术后疼痛管理方面具有显著优势，同时保持了与三孔TEP相当的并发症发生率。

一、研究背景与临床意义
腹股沟疝修补术作为普外科常见术式，其微创化进程始终是临床关注重点。传统开放修补存在切口大、疼痛明显、恢复期长等问题。随着腹腔镜技术发展，经腹腔腹膜外修补术（TEP）已取代开放手术成为主流术式。然而，如何在TEP基础上进一步优化切口数量和尺寸，成为近年研究热点。单孔腹腔镜技术（LESS）凭借其更小的切口和更佳的cosmeic效果，已在多种手术领域展现优势。本研究通过大样本回顾性分析，为单孔TEP的临床应用提供循证依据。

二、研究方法与样本特征
研究采用回顾性队列分析方法，纳入标准为18岁以上择期单侧腹股沟疝患者，排除复合手术、张力性疝及TAPP/机器人辅助手术病例。样本量由实际接诊病例决定，最终形成LESS-TEP组（n=49）与三孔TEP组（n=176）的对比数据。

两组患者基线特征相似：男性占比均超95%，平均年龄65岁，BMI接近（23.5 vs 24.1）。合并症方面，糖尿病（16% vs 16%）、高血压（53% vs 51%）等常见疾病分布均衡。既往腹部手术史两组分别为47%和43%，显示患者群体具有可比性。

三、关键研究结果对比
1. 手术效率
LESS-TEP组平均手术时间（108分钟）显著短于三孔组（125分钟，p=0.029）。随着手术量增加，LESS-TEP操作时间呈递减趋势，第1-49例平均耗时由初期120分钟逐步优化至后期95分钟，印证了学习曲线效应。三孔组中15例（8.5%）需中转开放手术，而LESS-TEP组未出现此类情况。

2. 术后恢复指标
术后24小时VAS评分（1.9 vs 2.4，p=0.016）显示LESS-TEP组疼痛控制更优。虽两组住院日均为1天，但LESS-TEP组术后72小时恢复比例达92%，显著高于三孔组的78%（p=0.032）。不过，血清肿发生率在LESS-TEP组（24%）显著高于三孔组（6%，p=0.0002），需结合手术操作细节分析。

3. 并发症管理
两组总并发症率相近（12% vs 9%），但分布存在差异：LESS-TEP组以血肿（3例）和血清肿（12例）为主，三孔组则以伤口感染（2例）和尿潴留（1例）多见。值得注意的是，LESS-TEP组所有血清肿病例均通过保守治疗（加压包扎、定期穿刺） resolved within 6 weeks，未见复发病例。

四、技术路径对比分析
1. 穿刺技术优化
研究采用自制单孔手套装置（图1），通过改良指套开孔系统实现精准穿刺。该设计将主操作孔缩小至1.5-2cm，较传统三孔法总切口减少80%。术中使用30°广角镜（50cm镜体）配合双通道操作，通过平行器械布局（图2）降低器械碰撞率，使平均器械交换次数从三孔组的3.2次降至1.5次。

2. 腹膜外空间建立
两组均采用 balloon dilator法建立解剖空间，但LESS-TEP组通过单通道器械同步操作，将空间建立时间缩短40%。术中采用筋膜外层剥离技术，保留Cooper's ligament完整性，使血清肿发生率仍控制在可接受范围（24%）。

3. 网片植入策略
两组均使用生物相容性合成网片，但LESS-TEP组采用新型水凝胶解剖型网片（Medtronic）比例达67%，较三孔组（32%）更注重网片与腹壁组织的生物力学适配。术后6个月随访显示，网片移位率在LESS-TEP组（2%）与三孔组（3%）无统计学差异。

五、临床优势与局限性
优势分析：
- 显著缩短手术时间（17.7分钟优势）
- 术后疼痛评分降低（VAS减少0.44分）
- 切口长度优化（单孔1.8-2.2cm vs 三孔3-4cm）
- 中转开放率（0% vs 1.7%）

局限性方面：
- 单中心回顾性设计（前瞻性多中心研究需开展）
- 样本量差异（三孔组为LESS-TEP组3.6倍）
- 术后随访周期较短（平均6个月）
- 未纳入机器人辅助单孔技术对比

六、技术改进建议
基于本研究经验，提出以下优化方案：
1. 穿刺系统改良：建议开发可调节角度的旋转式穿刺套管，提升操作自由度
2. 血清肿防控：术中采用网片覆盖腹壁下间隙（subperitoneal space），术后早期超声引导穿刺（seroma aspiration）
3. 器械标准化：建立专用单孔器械库（含显微缝合器械、内窥镜牵拉器等）
4. 术式培训体系：建议医疗机构开展「单孔TEP模拟训练模块」，包含空间建立、器械配合等12个标准化操作步骤

七、临床转化价值
本研究证实单孔TEP在特定医疗场景下的可行性：
1. 适用于基础条件较好的教学医院（设备投资约200万元，较三孔法增加15%）
2. 适合选择困难（ ASA 1-2级）且无复杂合并症的患者
3. 在日间手术中心（日间手术量＞30例/月）可实现缩短住院日（平均1.2天）的经济效益
4. 需建立本地化培训体系（建议培训时长≥40小时/医师）

八、学术讨论与展望
现有研究存在三大争议点：
1. 穿刺通道数量与手术安全性的平衡（单孔vs双孔）
2. 微创操作与术野暴露的矛盾关系（本研究单孔操作中转开放率为0%）
3. 短期疼痛优势与长期复发风险的权衡（本研究5年复发率待验证）

未来研究方向应聚焦：
- 长期随访（＞5年）复发率对比
- 不同器械组合对手术效率的影响（如超声刀与电凝的协同使用）
- 人工智能辅助单孔手术系统开发

本研究为单孔TEP的临床推广提供了重要证据链，建议医疗机构根据自身条件（年手术量＞200例、微创手术经验＞5年）逐步推进该技术普及。同时需加强多中心协作研究，特别是不同术式在复杂病例（如巨大疝、复发疝）中的对比分析。