多学科团队评估消除结直肠癌肝转移治疗中的性别差异：一项基于人群的研究

《Annals of Surgical Oncology》：ASO Author Reflections: Sex-Associated Aspects of Referral, Resectability, and Survival in Patients with Colorectal Liver Metastases

本研究针对结直肠癌肝转移（CRLM）治疗中潜在的性别差异问题，通过分析1207例经多学科团队（MDT）评估的患者数据，发现标准化MDT流程可消除既往报道的性别不平等。结果显示，男女患者在可切除性、治疗分配及总生存期（OS）上均无显著差异，强调了MDT在实现公平、生物学驱动的精准治疗中的关键作用。

　　

在结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）的世界里，肝脏是其最常“光顾”的远方。当癌细胞跋涉至肝脏，形成结直肠癌肝转移（Colorectal Liver Metastases, CRLM），患者的命运便悬于一线。能否通过手术切除这些转移灶，是决定患者长期生存的关键。然而，在通往手术台的路上，似乎存在着一条隐形的“性别鸿沟”。既往的研究，特别是早期的瑞典注册数据，曾敲响警钟：女性CRLM患者接受根治性肝切除的可能性似乎低于男性，即使考虑了疾病分期等因素后，这种差异依然存在。这不禁让人深思，这究竟是源于男女在肿瘤生物学上的本质区别（例如，女性往往发病年龄更大，原发肿瘤多位于右半结肠，且具有不同的分子特征如更高的BRAF或KRAS突变率），还是反映了医疗系统内在的转诊或治疗分配不公？在现代CRLM管理中，多学科团队（Multidisciplinary Team, MDT）评估已成为标准流程，它汇聚了外科、肿瘤内科、影像科等多方专家，共同为患者制定最佳策略。那么，这种标准化的MDT评估能否成为消除性别差异的“均衡器”呢？

为了回答这个关键问题，来自瑞典卡罗林斯卡学院的Martina Nebbia博士和Jennie Engstrand博士领导的研究团队，进行了一项大规模、基于人群的研究。他们的研究成果发表在权威期刊《Annals of Surgical Oncology》上，带来了令人鼓舞的发现：在规范的MDT评估体系下，CRLM患者的治疗与生存不再因性别而异。这项研究涵盖了2013年至2021年间转诊至斯德哥尔摩地区肝脏MDT的1207名CRLM患者。研究结果显示，尽管女性患者占转诊病例的39%，且确实表现出更年轻、KRAS突变率更高等生物学特点，但其肝脏和肝外疾病负荷与男性患者相当。最关键的是，旨在根治的肝脏导向干预措施（包括手术切除等）在女性中的实施比例为59%，在男性中为62%，统计学上无显著差异。此外，两性患者在术后恢复情况和总生存期（Overall Survival, OS）上也高度相似。多变量 Cox 回归分析进一步证实，性别并非影响患者预后的独立因素。这项研究有力地表明，结构化的MDT转诊路径能够有效“中和”先前观察到的与性别相关的治疗机会和结局差异，为实现医疗公平提供了坚实的证据。

研究人员开展此项研究主要依托于对大规模临床队列数据的回顾性分析。关键技术方法包括：1) 建立基于人群的临床队列，纳入了2013-2021年间转诊至瑞典斯德哥尔摩地区肝脏MDT的1207例CRLM患者；2) 采用多学科团队（MDT）进行标准化评估，以决定治疗策略（根治性肝切除、消融或全身治疗等）；3) 运用统计学方法（如卡方检验、Log-rank检验、多变量Cox比例风险回归模型）对比分析不同性别患者在临床病理特征、治疗分配和总生存期（OS）等方面的差异。

研究结果

患者特征与转诊模式

研究分析了1207例经MDT评估的CRLM患者，其中女性占39%。与男性相比，女性患者确诊时年龄稍轻，且KRAS突变率更高，这印证了已知的性别相关生物学差异。然而，在肝脏转移瘤的负荷、分布以及肝外转移的发生情况上，两性患者之间未见显著差异。这表明，转诊至MDT的患者群体在疾病严重程度上具有可比性。

可切除性与治疗分配

本研究的核心发现在于治疗决策层面。分析显示，接受以治愈为目的的肝脏导向干预（包括肝切除术和消融术）的患者比例，在女性中为59%，在男性中为62%，组间差异无统计学意义。此外，在接受姑息性全身治疗或最佳支持治疗的患者分布上，两性之间也无不同。这明确提示，在经过MDT集中讨论后，治疗方案的制定并未受患者性别的影响。

术后结局与生存分析

在接受根治性肝脏手术的患者中，女性和男性的术后并发症发生率和严重程度相似，表明手术安全性无性别差异。更重要的是，在整个队列以及根据治疗策略（如根治组、姑息组）和疾病范围（如仅肝转移组）划分的各个亚组中，女性和男性的总生存期曲线几乎重叠。多变量Cox回归分析在调整了年龄、原发肿瘤特征、转移瘤负荷等潜在混杂因素后，再次确认性别不是总生存期的独立预测因子。

结论与讨论

这项基于人群的研究得出了明确且令人振奋的结论：在实施了强制性转诊至专科肝脏MDT的医疗体系中，CRLM患者在治疗可及性、治疗分配以及最终生存结局方面，并不存在基于性别的差异。研究成果强调了系统性、集中化的MDT评估在确保医疗公平性上的至关重要性。它表明，当治疗决策由专业的肝脏外科医生和肿瘤学家基于客观的生物学和解剖学标准共同做出时，能够有效避免潜在的、无意识的性别偏见，确保每位患者都能获得最适合其病情的机会。

当然，这项研究也指明了未来的方向。既然在MDT评估这一环节实现了公平，那么挑战可能前移至更早的阶段。未来的研究需要深入探查从初诊肿瘤医生或结直肠团队向肝脏MDT转诊的实践模式，识别是否存在转诊率或转诊及时性上的潜在差异。此外，随着对结直肠癌认识的深化，整合更详尽的分子谱数据（如BRAF突变、微卫星不稳定性状态等）和早发性结直肠癌（Early-Onset Colorectal Cancer）的特定信息，将有助于进一步揭示可能存在的、更细微的性别相关生物学差异，从而为不同性别的患者量身定制更精准的治疗策略。

总而言之，Martina Nebbia和Jennie Engstrand的研究为提升CRLM治疗的公平性投下了一束强光。它用数据证明，通过建立并严格执行结构化的MDT诊疗路径，我们能够搭建一座跨越“性别鸿沟”的桥梁，确保所有CRLM患者，无论男女，都能平等地站在通往治愈的起跑线上。这不仅是临床实践的进步，更是医学人文关怀的体现。