医疗支出对健康公平的影响：基于英格兰小区域数据的二次医疗支出边际效应研究

《Applied Health Economics and Health Policy》：Do the Poor Gain More? The Impact of Secondary-Care Expenditure on Health Inequality

本研究针对医疗支出变化对健康不平等的影响这一政策关切问题，采用工具变量方法分析英格兰2018年32,784个小区域的二次医疗支出与死亡率关系。研究发现医疗支出的健康收益呈现"亲中等收入群体"的倒U型分布模式，而非传统认为的"亲贫困"梯度，这对医疗资源配置决策和分布性成本效果分析(DCEA)中健康机会成本的社会分布假设提出了重要挑战。

　　

在COVID-19疫情后，健康不平等问题日益受到政策关注。尽管已有大量研究探讨医疗支出对死亡率的总体影响，但关于支出变化如何在不同社会优势群体间产生差异化健康影响的研究仍相对缺乏。这一知识缺口对三个关键政策问题具有重要意义：特定健康干预措施的优先设置决策、地理资源分配决策以及国家医疗总支出决策。尤其值得注意的是，英国国家健康与护理卓越研究院(NICE)在2025年宣布将开始采用分布性成本效果分析(DCEA)进行技术评估，这使得对健康不平等影响的实证证据变得尤为关键。

以往基于英格兰2000年代和2010年代初期的研究普遍认为，医疗支出增加对更贫困群体产生的死亡率降低效果更大，即存在"亲贫困"模式。然而，这些研究大多基于大型行政区域数据，可能掩盖了区域内的重要健康不平等现象。此外，这些研究可能受到内生性偏倚、分析方法局限以及时代背景变化的影响。

为解决这些局限，Misael Anaya-Montes等研究人员在《Applied Health Economics and Health Policy》上发表了一项创新性研究，利用英格兰2018年小区域数据，探究二次医疗支出对健康不平等的影响。研究团队采用精细化的分析方法，将分析单位从传统的195个临床委托小组(CCG)扩展到32,784个下层超级输出区(LSOA)，每个LSOA平均人口为1700人，从而能够更精确地测量剥夺程度和死亡率的变化。

研究采用横断面数据，重点分析2018/19财年分配给英格兰195个国民医疗服务体系(NHS)行政区域的二次医疗资金。研究方法的核心是使用成熟的工具变量(IV)方法，基于资金分配公式中的"距离目标指数"(DfT)成分，该成分根据与当前二次医疗需求无关的历史因素产生准外生性的资金变异。

主要技术方法包括：使用工具变量法解决内生性问题，以距离目标指数(DfT)作为核心工具变量；采用两阶段最小二乘法(2SLS)进行回归分析；使用小区域剥夺五分位数进行分层分析；控制年龄成本指数和市场力量因子等混淆变量；进行广泛的敏感性分析以确保结果稳健性。

研究结果

主要发现

研究发现，2018/19年英格兰二次医疗公共支出的边际变化对死亡率的影响并不呈现"亲贫困"模式，而是表现出"亲中等收入群体"的倒U型模式，即中等剥夺群体的死亡率降低效果最大。这一模式在不同死亡率测量指标（年龄性别标准化全因死亡率与75岁以下生命年损失）和不同函数形式（弹性与绝对效应）下均保持一致，且经过大量敏感性分析验证稳健。研究甚至发现更多支持"亲富裕"模式的证据，而非"亲贫困"模式。

敏感性分析

研究人员进行了广泛的敏感性分析，包括使用不同分析水平、控制变量、死亡率结果、函数形式、一阶段回归规范和排除标准等。所有偏好规范均满足标准工具变量诊断测试，结果模式保持一致。特别是，当使用不同控制变量集、考虑伦敦地区的特殊效应、应用替代函数形式以及使用经市场力量因子调整的NHS预算分配时，基本结论保持不变。

与现有文献的比较

研究结果与2000年代至2010年代初期的五项英格兰研究结论形成鲜明对比，那些研究普遍认为医疗支出变化对更贫困或高死亡率人群的死亡率影响更大。这种差异可能源于英格兰医疗支出效应社会格局的结构性变化，也可能是由于先前研究方法上的局限性。当前研究通过使用小区域数据、更稳健的工具变量方法以及更精确的剥夺测量，提供了更可靠的证据。

研究结论与讨论

机制解释

研究人员提出了三种可能解释观察到的"亲中等收入群体"模式的机制：首先是"尖锐手肘"机制，即贫困群体在获取非紧急医院服务增加带来的益处方面可能不如中等群体；其次是"挤出效应"机制，即公共支出的增加对最不贫困群体的非紧急医疗利用和结果影响较小，因为私人支出会相应减少；第三是"共病与共同投资"机制，即最贫困群体由于更大的共病率和更少的私人资源投入能力，其医疗效果较差。

政策意义

研究结果对政策制定具有重要启示。首先，挑战了贫困群体总是从二次医疗公共支出边际增加中获益更多的传统观点。其次，对分布性成本效果分析(DCEA)中健康机会成本的社会分布假设提出质疑，建议英格兰的基础案例假设应为平坦分布而非陡峭的"亲贫困"梯度。此外，研究强调减少健康不平等需要不仅仅是增加总二次医疗支出或将支出重新导向平均剥夺水平高的大型行政区域，还需要确保非紧急二次医疗更有针对性地改善大型行政区域内社会弱势个体的健康。

局限性与未来方向

研究的主要局限性在于其因果推断假设无法直接检验，包括工具变量的准外生性和持续性假设。此外，缺乏小区域级别的公共或私人医院支出数据，限制了了对三种潜在机制相对贡献的分析。未来研究需要探讨初级医疗和公共卫生支出是否比二次医疗更具"亲贫困"影响模式，以及支出减少是否与同等增加具有不同影响，从而检验支出与健康结果关系中是否存在不对称效应。

这项研究为理解医疗资源配置与健康公平的复杂关系提供了重要证据，强调了在追求健康公平目标时需要更精细化的政策设计和更全面的干预策略。研究结果表明，简单地增加医疗支出或将其重新分配给更贫困地区可能不足以解决健康不平等问题，而需要多维度、针对性的干预措施。