36毫米与32毫米股骨头在聚乙烯衬垫全髋关节置换术后翻修风险的比较：一项针对脱位及全因翻修的Meta分析

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Revision for dislocation and all-causes following primary total hip replacement using 36-mm versus 32-mm femoral heads on polyethylene liners: a systematic review and meta-analysis

本研究针对全髋关节置换术(THR)后股骨头尺寸选择争议，系统评价了36-mm与32-mm头在聚乙烯衬垫上的表现。通过荟萃分析发现，36-mm头可边际性降低脱位翻修风险(HR 0.85, p=0.058)，且未增加全因翻修风险(HR 1.06, p=0.287)。结果为临床权衡稳定性与磨损风险提供了重要循证依据。

　　

在全髋关节置换术（Total Hip Replacement, THR）领域，选择合适的股骨头尺寸一直是骨科医生面临的难题。较大的股骨头（如36毫米）能增加跳跃距离（jump distance）和提供更宽的无撞击活动范围，理论上可降低术后假体脱位风险——这种并发症发生率在1.7%至3.5%之间，不仅严重影响患者生活质量，还可能导致需要二次手术翻修，带来沉重的医疗负担。然而，更大的股骨头也引发担忧：是否会因增加聚乙烯衬垫的磨损，导致衬垫骨折、无菌性松动（aseptic loosening）甚至头颈锥部腐蚀（head-neck taper corrosion）等风险升高？随着高交联聚乙烯（Highly Cross-Linked Polyethylene, HXLPE）衬垫的应用，磨损率已显著降低，但36毫米与32毫米头在HXLPE上的长期性能差异仍不明确。各国关节注册登记数据显示临床实践差异很大，有的国家偏好32毫米头，有的则更常用36毫米头，这凸显了需要更高级别证据来指导临床决策的必要性。

为回答这一关键问题，由Muhamed M. Farhan-Alanie领衔的研究团队在《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》上发表了一项系统回顾与荟萃分析研究。研究人员旨在比较在初次THR中使用36毫米与32毫米金属或陶瓷股骨头配合聚乙烯衬垫时，因脱位翻修和全因翻修的风险差异。

研究团队采用系统性的方法检索了Medline、Embase、Web of Science和Cochrane图书馆等数据库，同时手工检索了国际关节注册登记协会成员的年度报告，最终纳入了4项观察性研究和2份注册登记报告，涉及超过94万例THR手术。分析采用随机效应模型，并进行了敏感性分析，重点关注因骨关节炎接受手术并使用HXLPE衬垫的患者群体。研究严格遵循PRISMA和MOOSE指南，并在PROSPERO注册。

主要技术方法概述

研究团队采用了系统回顾和荟萃分析的方法。关键步骤包括：系统检索多个电子数据库和关节注册登记年度报告以识别相关研究；使用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale）对纳入的观察性研究进行偏倚风险评估；从纳入研究中提取调整后的风险比（Hazard Ratio, HR）等数据，对于注册登记报告中的生存曲线数据，使用数字化工具提取并拟合Cox比例风险模型计算HR；最后使用R语言的metafor包进行多水平荟萃分析，并计算I2统计量评估异质性。

研究结果

修订脱位风险

汇总分析显示，与32毫米股骨头相比，使用36毫米股骨头与因脱位而翻修的风险边际性显著降低相关（HR 0.85, 95% CI 0.72至1.01, p=0.058）。该分析共纳入144,759例使用32毫米头和96,377例使用36毫米头的THR手术。研究间无异质性（I2 = 0%; p = 0.911）。

修订脱位（敏感性分析）

在将分析限制于因骨关节炎接受THR并使用HXLPE衬垫（或统计调整此因素）的敏感性分析中，发现了相似的结果。该汇总分析的风险比为0.86（95% CI 0.72至1.03, p=0.092）。分析共纳入142,244例使用32毫米头和93,862例使用36毫米头的THR手术。研究间无异质性（I2 = 0%; p = 0.740）。

全因翻修风险

汇总分析显示，接受36毫米头THR的患者与接受32毫米头的患者相比，在全因翻修风险方面无统计学显著差异（HR 1.06, 95% CI 0.95至1.18, p=0.287）。该分析共纳入624,216例使用32毫米头和318,401例使用36毫米头的THR手术。纳入研究间存在显著的异质性（I2 = 73%; p = 0.012）。

全因翻修（敏感性分析）

将分析限制于因骨关节炎接受THR并使用HXLPE衬垫（或统计调整此因素）时，36毫米头与32毫米头在全因翻修风险上同样无统计学显著差异（风险比1.05, 95% CI 0.90至1.22, p=0.527）。汇总分析共纳入181,233例使用32毫米头和103,358例使用36毫米头的THR手术。纳入研究间存在显著异质性（I2 = 75%; p = 0.017）。

研究结论与讨论

本研究是首个系统评价和荟萃分析比较36毫米与32毫米股骨头在THR术后翻修结局的研究。其主要结论是：在早期至中期随访中（中位随访时间2.1至4.7年），使用36毫米股骨头并未增加全因翻修风险，同时可能对降低因脱位翻修风险具有保护作用，尽管其统计学显著性处于临界水平。敏感性分析结果与主要分析一致，增强了结果的稳健性。

研究的优势在于分析了大量手术病例，能够检测翻修等罕见事件的差异；纳入多国数据，提高了外部有效性；直接比较两种特定头尺寸，减少了异质性；并通过敏感性分析控制了多种混杂因素。然而，研究也存在局限性，主要是纳入研究均为观察性设计，可能存在残余混杂；随访时间相对较短，可能不足以检测如无菌性松动等晚期并发症的差异；且未调整唇边衬垫、衬垫厚度等因素。

综上所述，该研究为临床实践提供了重要启示：对于旨在降低术后早期（约5年内）脱位翻修风险的外科医生而言，选择36毫米股骨头相比32毫米头可能是一个合理的选择，且在当前随访期内未观察到全因翻修风险的增加。然而，由于缺乏长期数据，两种头尺寸的远期翻修风险差异仍是未知数，亟需更长时间随访的研究来验证当前结论。这项研究为THR中股骨头尺寸的选择提供了当前最高级别的循证医学证据，有助于外科医生在追求关节稳定性和避免远期并发症之间做出更明智的权衡。