综述：乙状结肠扭转切除术与非切除术复发率和死亡率的比较：一项系统评价和荟萃分析

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Comparison of recurrence and mortality rates between resection and non-resection surgical methods for treating sigmoid volvulus: a systematic review and meta-analysis

本系统评价与荟萃分析深入探讨了乙状结肠扭转（SV）手术治疗的核-心争议。结果表明，切除术能显著降低约90%的复发风险（RR: 0.12），但可能增加死亡率（RR: 1.69）。关键发现在于，对于结肠组织存活（viable）的患者，切除术在有效预防复发（RR: 0.20）的同时，并未显著增加死亡风险（RR: 1.12）。文章强调精准患者选择的重要性，为临床决策提供了高级别证据（GRADE评估），并指出未来研究应聚焦于优化围术期管理（ERAS路径）和个体化治疗策略。

　　

引言

乙状结肠扭转（Sigmoid Volvulus, SV）是第二位常见的结肠扭转类型，属于胃肠外科急症，需要立即干预。由于其症状不典型，诊断常被延误，导致并发症和死亡率较高。其病理生理机制涉及肠腔内压力急性升高和肠黏膜屏障损伤，可能导致肠系膜灌注受损、肠壁缺血、透壁性坏死乃至肠穿孔，因此及时诊断和治疗对改善预后至关重要。

当前的手术治疗争论焦点在于结肠存活（viable）患者的最佳手术方式选择，即比较切除术与非切除术的疗效。非切除术包括肠扭转复位术（detorsion）、乙状结肠固定术（sigmoidopexy）、肠系膜成形术（mesosigmoidoplasty）和造口术（stoma formation）等，旨在保留结肠解剖结构，降低围手术期风险。而切除术则更具技术挑战性，但能更有效地降低长期复发风险。现有文献在术后并发症、复发率和死亡率方面存在显著不一致，凸显了进行高质量证据合成的必要性。

材料与方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析（PRISMA）指南，并在PROSPERO平台进行了前瞻性注册（ID: CRD42024508350）。检索了PubMed、EMBASE、Web of Science和Cochrane Library等主要生物医学数据库，使用“乙状结肠扭转”、“手术”、“管理”和“治疗”等核心词汇组合进行系统检索。纳入标准为涉及经影像学和术中发现证实的成人SV患者、比较切除术与非切除术疗效的研究。排除标准包括病例报告（患者数<10）、综述、社论、信件、非对照试验以及非英文出版物。

两位评审员独立进行文献筛选、数据提取和方法学质量评估（采用纽卡斯尔-渥太华量表[NOS]）。使用Review Manager v5.4软件进行统计分析，对分类变量计算相对风险（RR）及其95%置信区间（CI），并计算需治疗人数（NNT）和需伤害人数（NNH）。采用随机效应模型合并效应量，并通过I2统计量评估异质性。还进行了亚组分析、敏感性分析（包括逐项排除研究和排除1990年前发表的研究）以及发表偏倚评估（漏斗图）。

结果

1. 研究特征

最终纳入28项非随机研究，涵盖837例切除术患者和660例非切除术患者。这些研究发表于1963年至2024年间，来自美国、印度、澳大利亚、土耳其、马拉维、埃及等多个国家。其中3项为前瞻性研究（含2项随机对照试验），25项为回顾性研究。NOS质量评估显示所有研究得分均≥5分，表明质量尚可。

2. 复发率

17项研究报告了复发率。荟萃分析显示，切除术组的复发风险显著低于非切除术组（RR: 0.12, 95% CI: 0.06-0.24, P < 0.001），NNT为6。这意味着每用切除术治疗6例患者，就能比非切除术多预防1例复发。

仅对3项前瞻性研究的分析也证实了切除术在降低复发率方面的优势（RR: 0.08, 95% CI: 0.01-0.62, P = 0.02）。

3. 死亡率

所有28项研究均报告了死亡率。汇总分析显示，切除术组的死亡率显著高于非切除术组（RR: 1.69, 95% CI: 1.17-2.44, P = 0.005），NNH为17。这意味着每用切除术治疗17例患者，就会比非切除术多发生1例死亡。

然而，在仅纳入前瞻性研究时，两组死亡率无显著差异（RR: 2.45, 95% CI: 0.32-18.59, P = 0.39）。

4. 亚组分析：结肠存活患者

为排除肠坏死对结果的干扰，对结肠组织存活的患者进行了亚组分析。结果显示，切除术在有效预防复发方面依然优势明显（RR: 0.20, 95% CI: 0.08-0.50, P < 0.001, NNT=9）。更重要的是，在此亚组中，切除术与非切除术的死亡率无显著差异（RR: 1.12, 95% CI: 0.53-2.37, P = 0.760）。这表明对于结肠存活的患者，切除术在显著降低复发风险的同时，并未带来额外的死亡风险。

5. 不同非切除术式的比较

针对具体的非切除术式与切除术进行比较：

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  与肠扭转复位术（Detorsion）比较：切除术显著降低复发（RR: 0.09），死亡率无差异。
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  与乙状结肠固定术（Sigmoidopexy）比较：切除术显著降低复发（RR: 0.08），死亡率无差异。
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  与肠系膜成形术（Mesosigmoidoplasty）比较：切除术显著降低复发（RR: 0.09），死亡率无显著差异（RR: 4.43, P=0.13）。
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  与造口术（Stoma formation）比较：复发率数据不完整，死亡率无显著差异。
  这些结果与在结肠存活患者中的主要发现一致。
  

6. 时间与地域差异

分析显示，非手术技术随时间推移而演变。例如，肠扭转复位术在早期（1963-1990）复发率高达37.0%，而近期（2010-2024）报道的复发率为0%，但数据有限。乙状结肠固定术的复发率从早期的44.4%显著降至近期的5.8%，且近期无死亡报道。这些变化反映了治疗策略从单纯解除急性梗阻向追求长期预防复发的转变，也可能与围术期护理（如加速康复外科[ERAS]）的进步有关。

7. 敏感性分析与证据质量评估

敏感性分析（包括逐项排除研究和排除1990年前研究）表明，关于复发率降低的结果是稳健的。而死亡率的结果在排除早期研究后变得不显著，提示时间相关因素（如医疗技术进步）可能影响死亡率结果。

根据GRADE标准，切除术降低复发风险的证据被评为低确定性（主要受观察性研究局限性和样本量影响）。总体死亡率增加的证据被评为极低确定性（存在混杂因素，且前瞻性研究结果不显著）。在结肠存活亚组中，复发率降低的证据为中等确定性，死亡率无差异的证据为低确定性（不精确性）。

讨论

本研究结果阐明了SV手术管理的核心困境：切除术虽能显著降低复发风险，但可能与较高的总体死亡率相关。然而，最关键的发现在于，对于精心选择的、无肠坏死的患者，切除术在显著降低复发率的同时，并未显著增加死亡风险。这一发现支持在精准医疗时代，对适合的患者将切除术作为SV的确定性治疗选择。

复发预防：切除术的明确优势

反复发作的SV会导致发病率和死亡率增加。对于条件允许的患者，建议在成功内镜减压后2-5天内进行择期切除术，作为标准治疗方法以有效预防复发。

死亡率考量：风险与获益的平衡

切除术较高的死亡率可能与其手术复杂性、较长手术时间和较高并发症风险有关。然而，对于结肠存活且身体状况较好的患者（如年轻、ASA分级I-II级），切除术的长期获益（极低复发率）可能超过其风险。而对于高龄、合并症多、衰弱或预期寿命有限的患者，非切除术因其手术创伤小、恢复快，可能是更合适的选择，显示出更好的治疗成本效益。建议将衰弱指数（Frailty Index）等功能状态评估纳入术前评估，以在干预强度与患者生理状况之间取得动态平衡。

未来方向与局限性

本研究存在一些局限性，包括纳入研究多为回顾性、样本量小、随访时间不足、关键基线参数记录不全、未能区分急诊与择期手术、对并发症的报告不一致等。此外，研究时间跨度大，围术期护理的进步（如ERAS）可能影响结果的可比性。

未来研究需要大规模、前瞻性、长期随访的研究来进一步阐明不同手术方式的长期结局。开发强大的预测模型以识别复发或并发症风险最高的患者，以及优化高危患者的围术期管理，是未来的重点方向。

结论

总之，对于精心选择的患者，切除术在预防SV复发方面优于非切除术，且不会显著增加死亡率。这一证据支持将切除术作为SV的确定性治疗推荐，同时需考虑患者个体化因素以优化结局。未来的研究应进一步阐明最佳管理策略，改善这一具有挑战性的临床场景的患者预后。