呼吸困难：来自临床实践中的问题

《MMW - Fortschritte der Medizin》：Dyspnoe: Fragen aus dem Praxisalltag

本文讨论了家庭医生在处理COPD患者呼吸困难、心衰诊断及治疗策略，包括药物调整、6分钟步行测试应用、流感疫苗预防建议等。

　　

全科医生几乎每天都会遇到“呼吸困难”这一治疗原因。在MMW网络研讨会上，演讲者与听众讨论了典型病例和实用的解决方案。最重要的内容与答案可以在这里找到。

问题：冠状动脉疾病（KHK）或心肌梗死何时会主要表现为呼吸困难？

Barbara Richartz教授：特别是对于糖尿病患者来说，不适当的呼吸困难相对常见，这可能是心脏问题的迹象。为了排除非ST段抬高的心肌梗死，需要进行详细的检查，包括询问病史和合并症、心电图（EKG）以及肌钙蛋白（Troponin）检测。如果肌钙蛋白检测结果为阴性，也必须考虑不稳定型心绞痛和冠状动脉疾病的可能性。

问题：一位慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者在长期使用长效肌肉松弛剂（LAMA）和β2受体激动剂（LABA）后多年病情稳定，未出现急性加重。现在她开始频繁出现呼吸困难。在这种情况下，是否应该升级为三联疗法（包括吸入性皮质类固醇）？

Adrian Gillissen教授：如果双倍支气管扩张剂治疗效果不再明显，可以考虑采用三联疗法。嗜酸性粒细胞增多（≥300个细胞/μl）是该疗法可能有效的良好预测指标。不过，治疗升级的依据主要是急性加重的次数，而非呼吸困难的程度。因此，需要进一步诊断以客观评估呼吸困难情况，排除低氧血症，并明确是否存在同时发生的其他疾病（如心力衰竭）。

问题：一位COPD患者在长期使用LAMA和LABA后多年病情稳定，最近出现呼吸困难。是否应该调整治疗方案为三联疗法？

Gillissen教授：如果双倍支气管扩张剂已无法控制症状，可以考虑三联疗法。嗜酸性粒细胞增多是一个重要的参考指标。不过，治疗方案的调整应基于急性加重的次数，而非呼吸困难的程度。因此，需要进行进一步诊断以明确病因。

问题：COPD患者每个季节是否应该接种两次流感疫苗？

Gillissen教授：流感季节较短，不足以支持每年接种两次的必要性。不过，由于老年患者可能对疫苗反应较差，建议在季节开始前（例如11月底或12月）接种高剂量疫苗。此外，还建议这些患者接种肺炎球菌和呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗。

问题：何时适合使用6分钟步行测试来评估呼吸困难？

Gillissen教授：对于间质性肺疾病，6分钟步行测试可以很好地监测病情变化或治疗效果。此外，它也适用于那些呼吸困难难以客观评估的患者。

问题COPD患者每个季节是否应该接种两次流感疫苗？

Gillissen教授：流感季节较短，不足以支持每年接种两次的必要性。不过，考虑到老年患者可能对疫苗反应较差，建议在季节开始前接种高剂量疫苗。此外，还建议接种肺炎球菌和RSV疫苗。

问题：心力衰竭患者何时适合使用β受体阻滞剂？

Richartz教授：对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），β受体阻滞剂是推荐的治疗选择，因为它们能改善患者的预后。而对于射血分数正常的心力衰竭（HFpEF），β受体阻滞剂的治疗主要是对症治疗，例如在窦性心动过速的情况下。只有SGLT2抑制剂被认为具有改善预后的作用。

问题：在慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重时，如何区分普通的呼吸道感染和需要治疗的急性加重？

Gillissen教授：如果患者能够自行用短效支气管扩张剂控制症状，则属于轻度急性加重。如果需要就医，则说明急性加重属于中度或重度，此时需要使用糖皮质激素和/或抗生素进行治疗。出现低氧血症时，还需要进行氧气治疗，必要时需住院治疗。

? Drazen / stock.adobe.com（含模特的示意图）

对于COPD患者，每个季节接种一次流感疫苗就足够了。

问题：何时适合使用6分钟步行测试来评估呼吸困难？

Gillissen教授：对于间质性肺疾病，6分钟步行测试可以很好地监测病情变化或治疗效果。此外，它也适用于那些呼吸困难难以客观评估的患者。

问题COPD患者每个季节是否应该接种两次流感疫苗？

Gillissen教授：流感季节较短，不足以支持每年接种两次的必要性。不过，考虑到老年患者可能对疫苗反应较差，建议在季节开始前接种高剂量疫苗。此外，还建议接种肺炎球菌和RSV疫苗。

问题：心力衰竭患者何时适合使用β受体阻滞剂？

Richartz教授：对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），β受体阻滞剂是推荐的治疗选择，因为它们能改善患者的预后。而对于射血分数正常的心力衰竭（HFpEF），β受体阻滞剂的治疗主要是对症治疗，例如在窦性心动过速的情况下。只有SGLT2抑制剂被认为具有改善预后的作用。

问题：在慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重时，如何判断是普通呼吸道感染还是需要治疗的急性加重？

Gillissen教授：如果患者能够自行用短效支气管扩张剂控制症状，属于轻度急性加重。如果需要就医，则说明急性加重属于中度或重度，此时需要使用糖皮质激素和/或抗生素进行治疗。出现低氧血症时，还需要进行氧气治疗，必要时需住院。

Adrian Gillissen教授

斯图加特医院呼吸科和重症监护科副主任医师

Barbara M. Richartz教授

慕尼黑Bogenhausen心脏病中心