综述：急诊科肌肉骨骼超声：面向普通放射科医师的叙述性综述

《Emergency Radiology》：Musculoskeletal ultrasound in the emergency department: a narrative review for general radiologists

本综述为急诊放射科医师提供了肌肉骨骼超声（MSK US）的实用指南，重点介绍了其在肌腱断裂（如跟腱、股四头肌腱、肩袖）、肌肉损伤、滑囊炎、软组织感染和血肿等急性疾病中的高价值应用。文章强调典型临床表现、特征性超声表现（如纤维不连续、低回声间隙）和技术要点，旨在提升诊断信心并支持及时管理（如动态评估、分级压缩）。MSK US作为一种无创、无辐射且广泛可用的工具，在急诊环境中对于软组织异常的评估具有独特优势。

　　

概述常见的肌肉骨骼超声技术

有效的肌肉骨骼超声（MSK US）检查依赖于合适的探头选择、扫描方位和动态操作，以优化诊断准确性和操作安全性。高频线阵探头（通常7-15 MHz或更高）是评估浅表结构的标准配置，而较低频率的凸阵探头可用于深层组织或肥胖患者。扫描方位包括长轴和短轴视图，根据检查的结构和病理情况不同而采用，通常与对侧比较以区分正常与异常。动态检查是MSK US的标志，允许实时评估关节运动，并改善对各种病理的评估，特别是肌腱完整性。不同的动态技术适用于主要关节，通常涉及患者运动或应力操作以显示结构（例如肩关节的冈上肌腱）或静态图像上不易见的病理。其他技术，如分级加压和多普勒成像，有助于区分软组织病变并增强血管评估。

肌肉和肌腱损伤

跟腱断裂

跟腱断裂是一种常见损伤，尤其在运动员中，需要准确诊断以实现最佳恢复。超声对检测急性断裂高度敏感，特别是在体格检查因疼痛或肿胀受限时，可显示肌腱不连续、断端回缩、血肿和正常纤维模式消失[1-3]。跟腱断裂通常根据其解剖位置分为三种主要类型：发生在肌腱连接处的近端断裂、涉及游离肌腱的中段撕裂以及发生在跟骨附着点（附着点）的远端断裂。其中，最常报告的断裂部位是肌腱中段，位于其跟骨附着点近端约4-6厘米处[4]。跟腱的超声评估通常让患者俯卧，双脚悬垂于检查床边缘。此体位便于足的被动和主动跖屈和背屈，这对动态评估至关重要。长轴成像用于在这些运动过程中评估肌腱及周围结构，有助于检测肌腱连续性的异常。位于跟腱内侧的跖肌腱可在短轴视图中显示为小的卵圆形结构。急性期的超声评估可能因疼痛、肿胀和血肿形成而具有技术挑战性，这些因素可能掩盖肌腱不连续的部位。特别是，撕裂肌腱断端之间的血肿或水肿可能呈等回声并填充缺损处，使得难以检测到断裂。从跟骨远端附着点延伸到比目鱼肌和腓肠肌近端肌腱连接处的系统性长轴扫描对于定位撕裂和评估其范围至关重要。动态操作可提高诊断准确性：在从跖屈位背屈过程中，肌腱断端之间缺乏同步运动提示完全断裂。

观察运动时肌腱边缘的位移可增加诊断信心，尤其是在静态影像学表现不明确时[5]。

远端肱二头肌肌腱断裂

远端肱二头肌肌腱断裂通常影响中年人，常发生于肱二头肌离心收缩时，并且与男性性别、吸烟和体重指数（BMI）升高密切相关。临床上，它表现为突然的疼痛、前臂旋后无力、可见的肱二头肌畸形和瘀伤[6]。超声是诊断远端肱二头肌肌腱断裂的准确工具，尤其是在结合全面临床评估和多种扫描方法时。使用四种主要超声入路——前路、内侧路、外侧路和后路，操作者的偏好影响选择。内侧路常受青睐，但前臂旋前的前路也很常见。对于经验较少的操作者，通常推荐内侧路。肘关节屈曲90°，前臂旋后，探头纵向置于臂远端内侧。识别肱动脉后，将探头向外侧移动，以长轴显示肱二头肌肌腱。肌腱断裂时，超声通常显示正常纤维模式消失，在远端肱二头肌肌腱附着点处可见间隙或不连续，常被代表血肿或液体聚集的低回声区所取代[7, 8]。断裂的肌腱可能向近端回缩，有时可见肌肉腹部的团块或“卷曲”。断裂部位附近的低回声或无回声区域指示血肿或液体渗出。

屈伸以及旋前旋后动作有助于区分部分和完全肌腱断裂。

股四头肌肌腱断裂

股四头肌肌腱断裂是一种不常见的损伤，通常影响40岁以上的男性，并且常与糖尿病、痛风或长期使用类固醇等疾病相关[9]。它通常表现为突然的膝关节疼痛、无法伸直膝盖，以及髌骨上方可触及的间隙。虽然诊断主要依靠临床，但影像学——特别是超声和磁共振成像（MRI）——可以准确评估损伤程度。部分撕裂可能采取保守治疗，但完全断裂需要及时手术修复以恢复功能并预防长期残疾。超声是诊断股四头肌肌腱断裂的一个有价值的初步检查方式，尤其是在因疼痛或肿胀导致临床评估不明确时。超声可以通过显示肌腱纤维断裂和相关的血肿来准确识别完全和不完全撕裂，具有高敏感性，但与MRI（金标准）相比特异性稍低，MRI用于明确诊断和解决不明确病例或疑似正常解剖变异[10, 11]。超声在急诊科特别有用，可以立即评估并区分部分和完全断裂，这对于及时手术干预和获得最佳结局至关重要[12]。股四头肌肌腱的浅表位置使其非常适合超声评估，动态成像可以进一步帮助评估肌腱功能。股四头肌肌腱是一个多层结构，大多数研究识别出三层或四层不同的结构。浅层由股直肌肌腱形成，中间层由股内侧肌和股外侧肌形成，最深层由股中间肌肌腱形成。一些研究描述了稳定的三层排列，而其他研究则发现了四层，特别是在存在附属肌头的情况下，甚至在罕见病例中有更复杂的变异[13-16]。在超声上，正常的股四头肌肌腱表现为插入髌骨的厚、线状、高回声结构。部分撕裂可能涉及一层或多层肌腱，通常表现为肌腱内的局灶性低回声缺损，有时未受累层保持连续性。相反，完全断裂显示所有肌腱层断裂，肌腱断端被低回声或无回声的血肿分隔开。

超声可以通过显示未受累层的连续性来帮助区分部分和完全撕裂。然而，患者因素（如肥胖）会影响准确性。但如前所述，某些情况下需要MRI来精确识别受累的特定层并指导管理决策，因为受伤层的数量和厚度影响治疗策略和预后[17]。

髌腱断裂

髌腱断裂是一种不常见但严重的损伤，主要见于40岁以下的体力活动者[18, 19]。它通常由膝关节抵抗阻力突然强力伸直引起——例如在跳跃或短跑时——并且常影响因慢性过度使用、全身性疾病或皮质类固醇暴露而受损的肌腱[20]。典型的临床表现包括急性疼痛、膝关节肿胀、无法主动伸腿、影像学上可见的高位髌骨（Patella alta），以及髌骨下方可触及的缺损。髌腱断裂最常见的是髌骨下极的撕脱伤，占80%以上，而胫骨结节附着点的断裂则少见得多[21]。标准的髌腱扫描方法包括纵向和横向扫描，通常患者仰卧或站立位，膝关节轻微屈曲以优化从髌骨到胫骨结节的肌腱显示。髌腱断裂的超声表现通常包括肌腱内的低回声区，指示撕裂，常伴有肌腱增厚。在部分断裂的情况下，超声可以通过测量低回声缺损的长度来量化病变，这有助于分级严重程度：I级（<10毫米）、II级（10-20毫米）和III级（>20毫米）病变，较大的病变与更需要手术干预的可能性相关[22]。髌腱中心呈锥形、回声差的区域长度超过0.5厘米，并伴有局部增厚，是部分断裂或“跳跃者膝”的可靠指标[23]。在完全断裂中，超声显示肌腱有明显的间隙，伴有回缩的肌腱断端，通常伴有周围软组织肿胀或肌腱床血肿。在急性创伤病例中，超声还可显示撕脱的骨碎片和相关血肿，所有这些都与手术发现高度相关。值得注意的是，研究一致表明，即使在不同经验的操作者中，超声评估髌腱和股四头肌肌腱也具有优异的评估者内和评估者间可靠性[24-26]。

肩袖肌腱断裂

急性肩袖断裂是肩部肩袖肌腱的突然撕裂，最常见于创伤后。早期手术修复（理想情况下在3周内）与更好的功能结局相关，尤其是在年轻患者和创伤性撕裂中。对于小的急性撕裂，手术修复和物理治疗均可达到相似的短期效果，但非手术治疗随时间推移存在撕裂进展的风险[27-29]。冈上肌腱在急性肩袖撕裂中最常受累，通常在跌倒等创伤后表现为全层断裂[30]。急性撕裂比退行性病变更常涉及肩胛下肌，据报道在急性全层撕裂中超过60%有累及[31]。冈下肌和小圆肌较少单独受累，但可能在较大或多肌腱损伤中受到影响[30, 31]。高分辨率超声对冈上肌腱全层撕裂显示出优异的诊断性能，报告的敏感性范围为94%至97%，特异性范围为92.5%至100，与MRI的诊断准确性相当[32, 33]。肩胛下肌的超声评估具有高特异性（通常高于88%），但敏感性多变且普遍较低，尤其是对于小的或部分厚度撕裂[34]。肩袖肌腱的最佳超声检查需要适当的患者体位：冈上肌最好在“改良Crass”位（手臂内旋后伸）进行评估，而肩胛下肌则在外旋位评估[35]。应获取纵向和横向扫描图像。全层撕裂表现为肌腱完全中断，间隙内有液体，而部分厚度撕裂表现为局灶性低回声缺损或纤维断裂

。在完全断裂中，应评估肌腱回缩和肌肉营养状况，以帮助区分急性和慢性撕裂。因此，报告应注明撕裂的存在、深度、位置和范围， noting insertional involvement or retraction, as well as associated muscle atrophy or fatty infiltration when visible.

指屈肌腱断裂

指屈肌腱断裂最常涉及指深屈肌腱、指浅屈肌腱和拇长屈肌腱，可由多种机制引起，如挤压伤、撕裂伤、过伸或抵抗阻力下的强迫屈曲[36]。大多数断裂发生在肌腱附着点或肌腱连接处，但也有中段断裂的报告，有时没有任何 predisposing disease or degeneration[36, 37]。对于手指原发性屈肌腱修复后的断裂，特别是在2区和1区（分别指从远侧掌横纹到中节指骨中部以及中节指骨中部以远），建议立即再修复，以最大化功能恢复的机会并最小化延迟干预的并发症。因此，对于急诊科疑似指屈肌腱断裂，即时影像学检查具有作用，尤其是在临床评估不明确或损伤严重程度不清楚时。超声已被证明对检测完全肌腱撕裂具有高敏感性和特异性，并且可以评估肌腱滑动和回缩，这对手术计划很重要[38]。超声检查应在轴向（横断面）和矢状面（纵断面）进行：探头横向然后纵向置于手指掌侧；对于非专业操作者，与正常手指比较可能有帮助[39]。动态评估至关重要：手指的被动和主动屈伸有助于观察肌腱运动并识别不连续、回缩或滑动缺失，这些都是断裂的迹象[40]。远端肌腱残端可随被动关节运动而移动，而近端残端在主动屈曲时可见；间隙、连续性丧失或肌腱位置异常可确认断裂。

其他肌腱断裂

尽管肩袖和肱二头肌肌腱损伤是肩部和上臂最常见的肌腱病变，但其他肌腱断裂，虽然较少见，必须因其独特的临床、解剖和影像学特征而被识别[41]。其中，胸大肌和肱三头肌肌腱断裂的报告日益增多，特别是在从事高强度体力活动（如举重）的活跃个体中。了解其典型的损伤机制、解剖特征、超声表现和管理选项对于确保及时诊断和最佳功能结局非常重要。

胸大肌肌腱断裂

胸大肌肌腱断裂是一种日益被认识的损伤，主要发生在年轻活跃男性进行离心肌肉收缩时，例如举重。胸大肌肌腱断裂的常见体征包括肿胀、瘀伤和畸形伴腋前皱襞消失。患者常报告推或手臂内收时无力，并可能出现乳头下垂或肌肉回缩导致的隆起。一旦肿胀消退，可见凹陷或不对称伴肌肉腹部向内侧回缩。胸大肌肌腱附着于肱骨二头肌沟的外侧唇，其足迹宽而扁，平均长度约73.3毫米，宽度约3.3毫米[42]。该肌腱由两个肌头汇合而成：锁骨头和胸骨头。锁骨头通常较短，附着更靠上，而胸骨头较长，附着更靠下[43, 44]。胸大肌肌腱断裂最常发生在肌腱连接处和肌腱在肱骨的附着点之间或该区域[45]。胸大肌肌腱的最佳超声评估在患者手臂轻微外展和外旋位进行。纵向和横向扫描可以准确识别远端肌腱，其位于肱二头肌长头腱浅层、肩胛下肌下方。正常状态下，超声显示肌肉纤维呈扇形汇聚并在肱骨附着点处扭转成单一肌腱。肌腱的锁骨头和胸骨头通常可作为分开的高回声成分在附着足迹处汇聚而被区分。肌腱撕裂导致正常纤维回声纹理中断：与其他肌腱撕裂一样，部分厚度撕裂通常表现为回声减低区域伴结构紊乱，而全层撕裂的特征是纤维完全中断、肌腱回缩，并且在大多数情况下伴有血肿形成

。对于活跃个体的大多数胸大肌肌腱和肌腱连接处损伤，手术修复优于保守治疗，能提供更好的力量、功能和美观效果，但存在一定并发症风险。非手术治疗可考虑用于部分撕裂、肌肉腹部损伤或需求低的患者，但常导致持续的力量不足和美观问题[46]。

肱三头肌肌腱断裂

肱三头肌肌腱断裂是一种罕见损伤（占上肢相关所有肌腱断裂的不到1%[47]），通常影响中年男性、运动员和举重者[48]。它通常由手撑地摔倒、 forceful eccentric contraction, or direct elbow trauma[49]。与其他肌腱断裂一样，风险因素包括合成代谢类固醇使用、局部皮质类固醇注射、慢性肾功能衰竭和代谢性骨病。断裂最常发生在肌腱于鹰嘴的附着点，但也可涉及肌腱连接处[50]。患者通常表现为突然的肘后疼痛、肿胀、瘀伤以及肘关节伸直无力或不能。鹰嘴上方可触及间隙和“沼泽样”肿胀可能被注意到。侧位X光片上的“碎片征”提示骨性撕脱。肱三头肌肌腱由其长头、外侧头和内侧头汇合而成，它们有各自的起源。解剖研究表明，内侧头有一个独立的、更深的附着点，而长头和外侧头形成一个共同的浅层肌腱[51]。所有三个部分最终在骨处融合成一个单元。在超声上，肱三头肌肌腱最好在肘关节屈曲90°时评估，包括静息状态和动态操作期间。扫描通过后路在纵向和横断面上进行，从肌腱连接处到鹰嘴附着点。肌腱通过其典型的高回声、纤维状回声纹理识别，屈伸和内外侧运动有助于区分内侧（深）和外侧（浅）肌腱成分。超声能可靠地区分部分和完全撕裂，并能检测单个头的选择性受累，从而影响临床管理[52]。断裂表现为纤维结构破坏、肌腱增厚、回缩以及提示血肿的低回声或无回声区域。在撕脱伤中，可见骨碎片

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急性肌肉撕裂

肌肉撕裂是常见的运动损伤，常影响参与离心收缩的肌肉，如腘绳肌和腓肠肌[53]。它们由肌肉激活期间过度拉伸引起，通常导致肌腱连接处撕裂。症状包括急性疼痛和无力，诊断通常基于临床检查，影像学检查用于不明确的病例。在超声上，急性肌肉撕裂可能表现为高回声区域伴正常结构扭曲，指示水肿或出血，或表现为纤维断裂的无回声/低回声区域，这通常代表更严重的损伤伴血肿形成；复合损伤可显示两种特征，提示中度至重度损伤。由 simultaneous muscle contraction and elongation leading to myofiber damage 引起的内在肌肉损伤，根据超声表现分为三级[54, 55]（表2）。1级损伤，特征是最小的肌肉组织损伤（<5%），通常在1-2周内愈合。2级损伤涉及部分病变（>5%）而未影响整个肌肉。3级损伤，以肌腱连接处完全断裂伴血肿为标志，需要5-8周的恢复期以降低复发风险，这是这些损伤的主要并发症[56]。急诊科最常见的肌肉撕裂之一是腓肠肌内侧头的拉伤或断裂，通常称为“网球腿”[57, 58]。网球腿的超声表现通常显示腓肠肌内侧头腱膜或远端肌腱腱膜连接处断裂，伴或不伴腓肠肌内侧头和比目鱼肌之间的液体聚集，主要涉及肌腱连接处。跖肌腱曾被认为是网球腿的主要元凶，但现在认识到其受累频率较低，大多数病例归因于腓肠肌[57-59]。在这种情况下，通常需要超声来确认网球腿的诊断，将其与其他原因的小腿疼痛（如深静脉血栓形成，有时可能同时存在）区分开来，并对损伤严重程度进行分级。建议对肌肉撕裂进行纵向和短轴超声扫描，特别是在急性期，此时超声表现可能细微，且在一个平面上比另一个平面上更明显。

滑囊炎

滑囊炎是急诊科常见的肌肉骨骼主诉，通常表现为靠近大关节（最常见的是膝关节或肘关节的鹰嘴滑囊）的滑囊上的急性肿胀和局部疼痛[60]。它常与重复性运动、创伤或局部炎症有关，并可能表现为肿胀、压痛、红斑或发热。超声很容易显示滑囊液性聚集，将滑囊炎与其他原因的关节疼痛和肿胀（如关节积液或蜂窝织炎）区分开来，并直接影响患者管理决策，包括指导抽吸或注射操作[61, 62]。在超声上，滑囊炎通常表现为滑囊预期位置内边界清楚、可压缩的无回声液性聚集。滑囊壁可能显得薄而光滑；然而，在慢性或复杂性滑囊炎病例中可观察到囊壁轻度增厚、内部分隔或壁结节。液体内容物可从单纯性（无回声）到复杂性，包含回声碎屑。多普勒成像可显示沿滑囊壁的血管增多，提示活动性炎症[63]。精确的解剖定位对于诊断至关重要，例如位于趾长伸肌腱和距骨背外侧之间的Gruberi滑囊炎，或坐骨滑囊炎，其中液性聚集位于坐骨结节浅表。在膝关节，鹅足滑囊炎在超声上通常表现为边界清楚、无回声的液性聚集，伴光滑边缘，位于鹅足肌腱和内侧副韧带之间。复杂性滑囊炎的一种特殊形式是贝克氏囊肿破裂，通常表现为急性小腿疼痛和肿胀，可能模仿更严重的疾病，如深静脉血栓形成。超声通常显示膝关节后内侧贝克氏囊肿塌陷或不规则，伴低回声液体沿小腿肌间平面（最常见于腓肠肌和比目鱼肌之间）追踪。这些液性聚集常与膝后残留的囊性结构相通，确认了囊肿破裂的诊断。区分滑囊炎与其他软组织病变依赖于临床评估和影像学研究的结合。在罕见或 ambiguous cases 中，例如当滑囊病变异常大、出血性或位置不典型时，可能需要组织病理学检查以排除肿瘤或感染。MRI 对于评估病变范围和区分囊性（滑囊）与实性肿块特别有价值，并能识别相关特征，如骨髓水肿或邻近软组织炎症。最常见的滑囊炎类型是髌前滑囊炎、鹰嘴滑囊炎、转子滑囊炎和跟骨后滑囊炎，其中髌前和鹰嘴滑囊炎由于其浅表位置和对创伤或重复压力的易感性而尤为常见[64-66]

。 indeed, superficial bursitis, particularly at the elbow and knee, often results from chronic microtrauma (such as kneeling or leaning on elbows), but can also be caused by acute injury, inflammatory conditions like gout or rheumatoid arthritis, or infection (septic bursitis).

化脓性关节炎

化脓性关节炎是一种关节内感染的医疗急症。金黄色葡萄球菌是最常见的致病微生物，但其他细菌、病毒和真菌也可引起[67]。该病情可迅速进展，导致软骨破坏，如果未及时诊断和治疗，最终可能导致永久性关节损伤或全身并发症。因此，早期识别、准确诊断和积极管理对于改善结局和降低长期残疾或死亡风险至关重要。化脓性关节炎通常由血行播散、直接接种或附近感染蔓延引起。主要风险因素包括高龄、糖尿病、类风湿关节炎、免疫抑制、近期关节手术、假体关节和静脉吸毒[67]。患者通常表现为急性单关节疼痛、肿胀、发红和活动受限[68]。发热可能不存在。诊断依赖于临床怀疑，并得到炎症标志物（ESR, CRP）升高的支持，但明确诊断需要滑液分析和培养[67]。超声可可靠地检测与化脓性关节炎相关的关节积液、滑膜增厚和软组织变化，通常早于X光片出现变化[69]。它对识别积液高度敏感，即使在轻微或早期病例中，并且可以区分浅表感染和更深的关节受累。适当的患者体位对于最大化关节暴露同时确保超声检查期间充分舒适至关重要。对于髋关节检查，通常推荐仰卧位伴外旋，而对于膝关节和肘关节评估，则优选轻微屈曲位。应进行纵向和横向平面的系统评估，以全面评估关节囊、隐窝和关节周围软组织。识别特定的解剖标志，如髋部的股骨颈或肘部的鹰嘴，有助于定位检查并确保可重复性。超声在引导关节穿刺术中也具有作用，允许实时观察针道，从而提高关节内穿刺的准确性并降低并发症风险[70]。然而，当临床强烈怀疑脓毒症时，超声引导的关节穿刺术不应延迟经验性抗生素治疗，因为紧急治疗对于预防发病率和死亡率至关重要[71]。

软组织感染

软组织感染的超声评估有助于区分诸如蜂窝织炎、坏死性筋膜炎和脓肿等病症，这些病症在体格检查上可能相似但需要不同的治疗。在蜂窝织炎中，超声通常显示“铺路石”模式，皮下组织中有低回声、网状区域反映间质液体，但没有离散的液性聚集；多普勒成像显示充血迹象，有助于与单纯软组织水肿区分。脓肿表现为边界清楚、低回声或无回声的液性聚集，常伴有后方回声增强，有时内部碎屑可能在加压下移动[72]。脓肿壁可能不规则和增厚。随着病变成熟，多普勒成像常显示环绕无血管核心的富血管包膜。报告脓肿的精确位置至关重要，特别是区分它是筋膜上还是肌肉内，因为这可能影响治疗计划。与单纯临床检查相比，超声在检测脓肿方面已证明具有高敏感性和特异性，尤其是在诊断不明确时[73, 74]。坏死性筋膜炎表现为皮下增厚伴液体沿筋膜平面追踪和皮下气体，可见伴有声影的明亮回声：气体存在是帮助区分坏死性筋膜炎与蜂窝织炎和软组织水肿的关键特征，从而实现早期诊断和干预[75]。总体而言，超声诊断坏死性筋膜炎的敏感性范围为85%至100%，而特异性范围为44%至98%[76]。

软组织血肿

软组织血肿是软组织内局灶性的血液聚集，通常由创伤、外科手术或作为抗凝治疗的并发症引起。其临床意义广泛，从轻微病变到潜在危及生命的状况，取决于大小和解剖位置。近年来