一名17岁女孩在感染COVID-19后因非创伤性寰枢椎旋转性固定接受手术治疗：病例报告

本文报道一例17岁女性COVID-19后并发寰枢关节旋转固定（AARF）病例，保守治疗无效后行C1/2后融合术及骨移植，术后恢复良好，一年后CT复查显示无骨桥形成且关节形态稳定，提示生长阶段结束后早期手术的必要性。

　　
本文以一例17岁女性青少年新冠感染后继发寰枢关节旋转固定（AARF）的诊疗过程为切入点，系统探讨青少年寰枢椎关节病变的临床特征、治疗策略及术后随访要点。病例的特殊性在于其无明显诱因的寰枢关节术后仍存留关节形态学异常，为AARF的病理机制研究提供了新视角。

病例主体呈现三个关键临床特征：首先，患者处于骨骼发育定型期（17岁），其C1/2关节已形成成人型骨性结构（图1d显示颈椎终末线化征象），这与儿童期AARF常见关节可塑性不同。其次，患者对传统牵引治疗（4kg持续2周）及 halo-vest 固定（1个月）均存在治疗抵抗，特别是关节复位后易复发（术中CT证实牵引释放时存在2.56mm位移），这提示存在深层次解剖异常。第三，术后12个月CT复查显示关节形态未发生改建（图2h,i），与既往研究显示儿童期AARF经 halo固定3个月后出现关节改建的结论形成对比。

在治疗决策方面，该案例突破传统保守治疗优先原则，在保守治疗失败后及时进行 posterior fusion术式（C1侧块螺钉+ C2椎弓根螺钉+髂骨移植），这种决策路径与Katsuyama等提出的"生长阶段决定治疗策略"理论高度契合。值得注意的是，术中采用导航技术（图2a-f显示的精准三维重建）显著提高了手术安全性，特别是处理左侧C2椎动脉高位（2.56mm）这一解剖风险点。

术后随访数据具有双重启示：临床角度显示患者6个月内功能恢复达日常活动无障碍水平（旋转活动度50°/侧），但影像学角度未出现预期骨桥形成。这种临床改善与影像学稳定性的矛盾现象，可能源于青少年期尚未完全闭合的骶髂关节仍存有微调空间，而成人骨骼的不可逆性改变导致改建停滞。这为AARF术后评估体系提供了新思考，提示需区分骨骼成熟度对关节改建的影响。

讨论部分揭示AARF发病机制的多维性：① 病原学关联方面，虽无直接证据证明新冠感染与关节固定存在因果，但患者急性感染期后出现神经肌肉症状谱改变，提示病毒可能通过分子模拟机制引发免疫反应，进而导致韧带钙化或关节囊纤维化；② 解剖学基础方面，C1/2关节不对称性（图1g,h）可能由先天发育异常或继发感染性炎症导致，这与Fielding分类Ⅲ型（侧方半脱位）的影像学特征吻合；③ 治疗时机的把握方面，超过1个月未缓解的病例（参考Katsuyama等提出的1个月保守治疗窗口期）需及时手术干预，本例在保守治疗3周后实施手术，与建议的早期干预策略一致。

该案例对临床实践产生三方面重要启示：首先，成人型骨骼结构的AARF患者需调整治疗预期，术后应着重功能恢复而非影像学改变；其次，牵引联合固定（halo-vest+后路固定）可能较单一治疗更具效价比；再者，对存在潜在动脉受压风险（本例椎动脉高位移位）的患者，术中三维导航监控技术可显著降低神经血管损伤风险。

在病理机制层面，该案例提示AARF的发生可能涉及双重机制：急性期可能存在病毒相关炎症反应（如血常规显示的轻度炎症指标），导致韧带松弛；而亚急性期则可能继发关节囊纤维化或韧带钙化。这种双重病理进程解释了为何传统物理治疗难以逆转成人期关节结构改变。

值得深入探讨的是术后12个月随访结果：患者未出现骨桥形成（图2i），但关节活动度已恢复至50°/侧，这提示成人寰枢关节可能存在不同于儿童的改建模式。既往研究多关注儿童期AARF，而本案例显示成人期通过机械固定（halo-vest）联合骨性固定（后路融合）可实现功能恢复，但关节形态学可能保持原状。这种生物学行为的差异，可能与成人期软骨细胞终末分化、骨改建能力下降相关。

在循证医学层面，本案例补充了AARF治疗指南的空白：① 成熟骨骼患者保守治疗失败后，应优先考虑联合固定术；② 手术时机应控制在发病后2-3周内；③ 术后影像学评估需区分功能恢复与结构改建的时效性差异。

该研究对预后的评估具有重要参考价值：术后6个月的功能恢复率（本例100%）与影像学稳定性的相关性，为制定个体化随访方案提供依据。同时，未观察到骨桥形成提示无需过度追求解剖复位，功能恢复即可达到治疗终点。

在流行病学关联方面，该病例为全球首例明确时间关联的COVID-19后AARF报道（感染后4周发病）。虽然尚不能确定病毒直接侵袭脊神经根或关节结构，但需警惕长期炎症后综合征可能影响颈椎稳定性。后续研究可进一步探讨病毒感染与颈椎生物力学参数的相关性。

该案例对手术技术改进提出新思路：① 术中实时三维CT导航（图2a-f）可精准控制螺钉植入角度，避免对侧椎动脉的潜在损伤；② 采用双通道固定（C1侧块+ C2椎弓根）可兼顾旋转稳定性与轴向承载；③ 术后早期康复训练（出院后第3天即开始颈部适应性训练）可加速功能恢复。

在病理生理机制研究方面，建议后续开展分子生物学检测：① 检测关节囊组织中的病毒残留或特异抗体；② 分析韧带组织胶原蛋白修饰（如COVID-19相关炎症因子可能导致的韧带纤维化改变）；③ 研究免疫复合物在关节腔内的沉积规律。

临床管理策略方面，该案例验证了阶梯式治疗的有效性：急性期（发病1周内）以制动为主，亚急性期（1-2周）实施牵引联合固定，慢性期（2周以上）考虑手术干预。这种分阶段处理方式可降低医疗成本，提高资源利用效率。

从国际视角看，该病例与日本学者报道的儿童AARF存在显著差异：日本学者强调儿童期通过 halo-vest固定3个月可实现关节改建，而本案例成人期需联合骨性固定才能维持稳定。这种差异提示年龄因素在AARF治疗反应中的关键作用。

在医疗经济学分析层面，本案例显示早期手术干预（发病后第3周）可减少后续多次牵引导致的医疗支出，同时降低神经损伤风险。术后10天出院的经济效益显著，建议纳入AARF治疗决策模型。

最后，该研究为AARF的生物学行为分类提供了新依据：将患者分为可改建型（儿童期）与不可改建型（成人期），指导影像学评估和手术方案选择。这一分类法可优化现有治疗指南，减少不必要的二次手术。