意大利高血压患者管理的共识路径：优化诊疗协作与治疗依从性策略

《High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention》：Management of Patients with Arterial Hypertension in Italy: A Consensus Document of the Italian Society of Hypertension (SIIA) and the Italian Society for Cardiovascular Prevention (SIPREC) About the Recommended Care Pathway and Areas for Improvement

本文针对意大利高血压管理存在的诊疗路径不统一、医疗协作不足及治疗依依从性低等问题，由意大利高血压学会（SIIA）和意大利心血管预防学会（SIPREC）联合开展Carabela项目研究，提出了标准化的高血压患者全程管理路径，明确了分级诊疗流程、关键改进领域及监测指标。该共识为提升高血压控制率、降低心血管事件风险提供了实践框架，对完善慢性病管理体系具有重要参考价值。

　　

高血压作为心血管疾病的首要危险因素，在意大利影响着约31%的成年人口，其相关医疗费用占全国卫生总支出的15%，已成为公共卫生领域的重大挑战。然而，当前意大利高血压管理面临诊疗路径区域性差异大、社区与医院协作脱节、数字化工具应用不足等核心问题，导致近半数患者治疗一年后停药，控制率持续低迷。这一严峻现状促使意大利高血压学会（SIIA）与意大利心血管预防学会（SIPREC）共同启动Carabela项目，旨在构建全国统一的高血压管理共识路径。

研究团队通过系统分析高血压患者从诊断到随访的全流程，参照2023年欧洲高血压学会（ESH）和2024年欧洲心脏病学会（ESC）指南，结合意大利国家卫生服务体系（NHS）特点，首次明确了不同层级医疗机构（全科医生、专科门诊、高血压中心）的分工协作机制。例如，全科医生（GP）负责初诊和低危患者管理，而难治性高血压或合并器官损伤者需转诊至高血压中心。

在技术方法层面，研究强调动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）在确诊中的核心作用，并依据SCORE-2模型进行心血管风险分层。治疗策略采用阶梯方案：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）联合钙通道阻滞剂（CCB）/利尿剂，若未达标则升级至三联疗法。难治性高血压患者需评估依从性并排除继发性病因，后续加用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）或考虑肾去神经术。

诊断与风险分层

通过标准化初诊评估表（包括血压、BMI、并发症筛查）和两级检查清单（如血生化、心电图、超声），确保高危患者（如血压≥140/90 mmHg合并器官损伤）及时转诊。

治疗路径优化

研究提出按高血压严重程度分级管理：1级高血压由全科医生主导治疗，2-3级或疑似继发性高血压需专科介入。强调单药联合疗法（SPC）提升依从性，并对合并心衰、慢性肾病（CKD）或2型糖尿病（T2DM）者推荐联合SGLT2i/GLP-1RA等新型药物。

难治性高血压管理流程

对三联疗法无效的患者，需通过电子健康档案（EHR）分析用药记录排除伪耐药，确认后首选加用螺内酯（25-50 mg），并严格监测血钾水平。

随访与质控体系

稳定患者由全科医生每3-12个月随访，复杂病例由专科团队每3-6个月评估。研究同时制定了结构-过程-结果三类关键绩效指标（KPI），如血压达标率、心血管事件发生率、30天再住院率等，以量化管理效果。

结论部分指出，该共识路径通过八大改进领域（如制定全国指南、强化数字化协作、推广依从性监测工具）推动系统化改革。尤其强调护士在患者教育、药师在用药督导中的关键作用，并提议利用互联EHR系统实现跨机构数据共享。该模型为意大利乃至全球高血压的整合式管理提供了可复制的范本，其核心价值在于将碎片化医疗资源转化为协同网络，最终降低心血管疾病负担。