急性冠脉综合征中右心室-肺动脉耦合的临床价值探索：一项关联住院预后的试点研究

《High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention》：Bridging the Gap: Exploring Right Ventricular-Pulmonary Artery Coupling in Acute Coronary syndrome–A Pilot Study

本研究聚焦急性冠脉综合征（ACS）患者右心室-肺动脉（RV-PA）耦合的临床意义，通过回顾性分析152例首次ACS患者入院时的超声心动图参数（以TAPSE/PASP＜0.55定义RV-PA解耦联），发现低TAPSE/PASP值与院内主要不良心血管事件（MACE）和住院时间延长显著相关，但其预后价值在多变量分析中被左室射血分数（LVEF）＜50%和GRACE风险评分≥140所覆盖。研究提示RV-PA解耦联主要与左室充盈压升高（E/e′＞14）、右心室受累及高龄相关，为ACS风险分层提供了新的生理学视角。

　　

心血管疾病是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因，而急性冠脉综合征（ACS）往往是其首要临床表现。尽管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的广泛应用显著改善了ACS患者的预后，但其仍是欧洲心脏病学会（ESC）成员国心血管死亡的首要原因。院内并发症如死亡、急性心力衰竭、心源性休克、心室心律失常等仍较为常见，严重影响患者短期和长期预后，因此早期、可靠的风险评估工具对优化患者管理至关重要。

目前ACS的风险分层主要依赖临床表现、心电图和GRACE风险评分等工具。同时，当前指南推荐对所有确诊ACS患者早期常规行经胸超声心动图（TTE）检查，以评估左心室（LV）和右心室（RV）功能，这些参数已被证实具有预后价值。然而，为了更准确地进行预后评估，将右心室和肺循环作为一个整体的生理单元进行考察可能更为重要。在此背景下，右心室-肺动脉（RV-PA）耦合作为一个比孤立右心室功能指标更可靠、更敏感的预后标志物逐渐受到关注。

RV-PA耦合描述了右心室收缩力与后负荷之间的关系。右心室收缩力，常以心室弹性（Ees）表示，反映了心脏独立于负荷的收缩能力。右心室后负荷则代表了右心室将血液泵入肺循环时所面临的阻力。右心导管检查是评估RV-PA耦合的金标准，但因其有创性，在临床实践中很少常规使用。在众多无创替代指标中，三尖瓣环收缩期位移与肺动脉收缩压的比值（TAPSE/PASP）被证实是预测有创测量RV-PA耦合的独立预测因子，并在多种心血管疾病中显示出改善预后预测的能力。

在ACS背景下，RV-PA解耦联可能通过两种主要机制发生：一是由于右心室直接缺血受累导致右心室收缩力受损；二是继发于左心室舒张末压（LVEDP）升高，导致肺动脉压力增高和右心室后负荷增加。尽管这些机制提示RV-PA耦合在ACS中可能经常受损并具有预后价值，但其在此背景下的作用仍不清楚。因此，本研究旨在探讨TAPSE/PASP比值在ACS患者中的院内预后价值。

为回答上述问题，研究人员开展了一项回顾性、观察性试点研究。研究纳入了2023年10月至2025年3月期间因ACS（77.6%为ST段抬高型心肌梗死[STEMI]，22.4%为非ST段抬高型急性冠脉综合征[NSTE-ACS]）入住冠心病监护病房（CCU）的152例连续患者，这些患者在入院时均进行了超声心动图检查并可获得TAPSE/PASP数据。研究排除了有既往心肌梗死史、已知心力衰竭（射血分数降低的心衰[HFrEF]或射血分数保留的心衰[HFpEF]）、严重瓣膜性心脏病、伴有左向右分流的先天性心脏病、已知慢性肺部疾病或已有肺动脉高压诊断的患者。RV-PA解耦联定义为TAPSE/PASP比值＜0.55。研究的主要目的是评估RV-PA解耦联是否预测院内主要不良心血管事件（MACE），即全因死亡、非致死性再梗死和需要正性肌力药和/或机械循环支持（MCS）的心源性休克的复合终点。次要目标包括评估TAPSE/PASP是否预测院内心室心律失常、心室内血栓形成和住院时间延长（＞5天），并确定低TAPSE/PASP比值的预测因素。统计分析采用SPSS软件，连续变量以中位数和四分位距表示，分类变量以绝对数和百分比表示。采用单变量和多变量逻辑回归分析评估关联性。

研究结果

患者基线特征

共152例首次发作ACS的患者纳入最终分析。患者平均年龄67岁，75%为男性。入院时GRACE风险评分中位数为126，大多数患者（60%）为Killip I级。中位左室射血分数（LVEF）为40%，中位TAPSE/PASP比值为0.63。院内MACE发生率为18%。

按TAPSE/PASP分组的特征比较

与RV-PA耦合保留（TAPSE/PASP ≥0.55）的患者相比，RV-PA解耦联（TAPSE/PASP <0.55）的患者年龄更大（74.5岁 vs. 62岁），体重指数（BMI）和血红蛋白水平更低，而B型利钠肽（BNP）和高敏肌钙蛋白I水平显著更高。超声心动图参数显示，解耦联组患者的E/A比值、E/e‘比值和左房容积指数（LAVI）更高，而TAPSE、LVEF更低，肺动脉收缩压（PASP）更高。这些差异具有统计学意义。

RV-PA解耦联与院内MACE的关联

在单变量分析中，TAPSE/PASP比值＜0.55与院内MACE风险增加显著相关（OR 3.334）。其他显著相关的变量包括Killip分级＞II级、GRACE风险评分≥140、右心室受累、LVEF＜50%、E/e‘比值＞14和PASP＞36 mmHg。然而，在多变量逻辑回归模型中，TAPSE/PASP比值＜0.55不再与院内MACE独立相关（OR 1.150）。GRACE风险评分≥140（OR 5.838）和LVEF＜50%（OR 4.979）成为院内MACE的独立预测因子。

RV-PA解耦联与其他院内不良事件的关联

对于次要结局，TAPSE/PASP比值＜0.55在单变量分析中与院内心室心律失常或心室内血栓形成无显著关联，但与住院时间＞5天显著相关。然而，在多变量分析中，这种关联不再存在，只有年龄＞75岁（OR 3.446）和LVEF＜50%（OR 6.956）是住院时间延长的独立预测因子。

RV-PA解耦联的预测因素

多变量分析确定年龄＞75岁（OR 3.243）、E/e‘比值＞14（OR 6.660）和右心室受累（OR 9.430）是TAPSE/PASP比值＜0.55的独立预测因素。Spearman相关分析进一步证实了RV-PA解耦联与年龄＞75岁、E/e‘比值＞14和右心室受累之间存在显著正相关。

按罪犯血管分组的分析

根据罪犯血管将人群分为左前降支（LAD）组和非LAD组。TAPSE/PASP比值＜0.55在LAD组中与较高的院内MACE发生率显著相关（OR 5.75），但在多变量回归中不显著。在非LAD组中，TAPSE/PASP比值＜0.55与院内MACE无显著关联。

结论与讨论

本研究表明，在因ACS入院患者中，TAPSE/PASP比值＜0.55所定义的RV-PA解耦联在单变量分析中与院内MACE和住院时间延长显著相关。然而，在多变量模型中，这种关联被LVEF＜50%和GRACE风险评分等既定预后因素所覆盖。RV-PA解耦联主要可由左室充盈压升高（E/e‘＞14）、右心室直接缺血受累和高龄来解释。

从病理生理学角度看，ACS中RV-PA解耦联的发生机制是合理的。左心室梗死导致左室充盈压升高，并逆向传递至肺循环，引起右心室后负荷急性增加。同时，右心室因其壁薄、心外膜下灌注为主等特点对缺血尤为敏感，右心室梗死会直接损害其收缩功能。本研究结果支持左室充盈压升高和右心室直接受累是ACS中RV-PA解耦联的主要驱动因素。

尽管TAPSE/PASP比值在本研究的多变量分析中未显示出独立的预后价值，但其强烈的单变量关联表明，在全面风险评估尚不可即时获得时，它仍可作为一个简单、易于获取的床旁参数，为ACS患者的早期风险分层提供有价值的生理学信息。例如，识别出RV-PA解耦联可能倾向于使用正性肌力血管扩张药（inodilators）而非纯正性肌力药，或提示早期加用硝酸酯等血管扩张剂。

本研究存在一些局限性，包括回顾性设计、样本量相对较小、STEMI患者比例过高可能限制结果外推性、事件数量有限可能导致模型过拟合，以及排除既往有心梗、心衰或慢性肺病患者可能影响结果普遍性。此外，研究仅关注院内结局，未评估长期预后。

总之，这项初步研究揭示了RV-PA耦合在ACS急性期的变化特征及其与预后的关联。虽然TAPSE/PASP比值可能未提供超越传统风险标志物的增量预后价值，但它作为一个反映重要血流动力学紊乱的简单参数，在急性期床旁快速评估中仍具潜力。未来需要更大规模的前瞻性研究来进一步阐明其在ACS中的独立预后作用。