急诊科普筛HIV、HBV和HCV：柏林中高流行区“选择加入”模式的实施效果与挑战

《Infection》：Universal opt-in HIV, HBV and HCV testing in an emergency department: implementation and outcomes of a comprehensive screening program

本研究针对血源性病毒（BBV）感染晚发现象，在柏林一家急诊科开展为期35个月的“选择加入”式普筛研究。结果显示，在2406例接受检测者中，新发现HIV感染12例（0.5%）、HBV感染6例（0.2%）、HCV感染13例（0.5%），但转诊成功率较低（HIV 50.0%，HBV 33.3%，HCV 15.4%）。研究证实急诊科普筛可有效发现隐匿感染，但“选择加入”模式及结构性障碍限制了其潜力。

　　

在病毒防治取得突破的今天，人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）等血源性病毒（BBV）仍是全球公共卫生的重大挑战。尽管治疗手段已能有效控制病毒复制（HIV、HBV）或实现治愈（HCV），但晚期诊断依然是改善患者预后和阻断传播链的关键障碍。在德国柏林这样HIV患病率高达0.4%的都市，据估计仍有约1040名感染者未被诊断，其中约三分之一的新诊断者已进入疾病晚期。传统基于风险的检测策略易漏诊无症状期感染者，而急诊科作为医疗末梢，往往承接了大量缺乏常规医疗渠道的群体，包括移民、无保险者和流浪人员，这使其成为补足诊断缺口的关键场所。

为此，柏林圣约瑟夫医院感染科Kira Sophia Hilsdünker等学者在《Infection》发表论文，回顾性分析了该院急诊科自2021年6月至2024年4月开展的BBV“选择加入”式普筛项目。该研究旨在评估在中等未诊断感染流行率的城市环境中，推广HIV、HBV、HCV联合检测的可行性、检测效果与转诊成效。

研究人员依托医院信息系统，对年龄18-68岁且需常规抽血的急诊患者开展筛查。项目通过多语种宣传材料、护士培训及标准化知情同意流程推行“选择加入”模式，检测整合至常规采血，仅增加一支采血管。采用第四代HIV抗原/抗体联合检测、HBsAg检测和抗-HCV抗体检测进行初筛，阳性结果按标准流程确认。数据分析涵盖检测覆盖率、阳性率、新诊断比例及转诊至专科护理的情况，并利用R软件进行统计描述与比较。

整体检测情况

研究期间共有23,118例患者符合检测条件，但仅2,670例（11.5%）被提供检测机会，其中2,440例（91.4%）同意参与，最终完成检测2,406例。检测人群的中位年龄为37岁，显著低于未检测人群的39岁，且男性比例（48.7%）高于未检测组（39.8%），提示检测邀请存在选择性偏差。检测量呈现明显波动，高峰（如2021年6月约240例/月）与护士培训时间点重合，反映“选择加入”模式对执行强度的依赖。

HIV筛查结果

在2,406例受检者中，36例（1.5%）HIV阳性，其中12例（0.5%）为新诊断病例。新诊断患者中位CD4⁺计数为213/μL（范围66-794），6例低于350/μL，1例出现艾滋病界定疾病（耶氏肺孢子菌肺炎）。新诊断者以男性（91.7%）、中位年龄36.5岁为主，41.7%为男男性行为者，33.3%报告静脉药瘾。转诊成功率为50.0%，无家可归、缺乏医保和药瘾是转诊失败的主因。

乙肝筛查结果

共16例（0.7%）HBV阳性，6例（0.2%）为新诊断，中位年龄38.5岁，性别分布均衡。转诊成功率仅33.3%，医保覆盖者是转诊成功的关键因素。

丙肝筛查结果

38例（1.6%）HCV阳性，13例（0.5%）为新诊断，中位年龄34岁，男性占76.9%。76.9%的新诊断者无家可归，30.8%无医保。转诊成功率最低（15.4%），结构性障碍尤为突出。

讨论与结论

本研究证实，在柏林这类中高流行率城市的急诊科开展BBV普筛能有效发现未诊断感染，尤其是HIV新诊断率（0.5%）高于地区估计值，凸显急诊科人群的特定风险。联合检测策略可能减轻HIV单独检测的污名，接受率高达91.4%。然而，“选择加入”模式导致检测覆盖率低（仅11.5%），且检测邀请存在明显年龄与性别偏差，限制其公共卫生潜力。研究结果支持英国等地区采用“选择退出”策略的经验——后者能将检测率提升至28%以上。此外，转诊护理成功率低（HIV 50%、HBV 33%、HCV 15%）暴露了医保缺失、住房不稳定等结构性障碍，提示筛查项目需与社区机构、医保清算服务协同，形成系统性照护网络。

综上，急诊科BBV普筛是可行且有效的二级预防手段，但需通过“选择退出”策略提升检测覆盖率，并通过多部门合作解决转诊壁垒，方能真正实现“治疗即预防”的公共卫生目标。