单孔与多孔胸腔镜术后慢性疼痛差异研究：基于倾向评分匹配的轨迹分析

《Journal of Anesthesia》：Postoperative chronic pain following uniport vs. multiport video-assisted thoracoscopic surgery: insights from a propensity score-matched analysis

本研究针对胸腔镜手术(VATS)后慢性疼痛(CPSP)高发但术式选择影响不明的临床难题，通过倾向评分匹配分析发现单孔与多孔VATS的6个月CPSP发生率无显著差异(27% vs 26.1%, P=0.879)，但术后第3天高疼痛评分(VAS)是CPSP独立预测因子(OR=1.42)。研究首次通过轨迹模型揭示三种疼痛演变模式，为个体化镇痛提供新视角。

　　

随着微创技术的飞速发展，视频辅助胸腔镜手术(Video-assisted Thoracoscopic Surgery, VATS)已成为胸外科领域的标准术式。从传统的三孔、两孔技术演进到单孔操作，VATS在不断追求最小创伤与最快恢复。然而，在这微创浪潮背后，一个隐匿的临床难题始终困扰着医患双方——慢性术后疼痛(Chronic Post-Surgical Pain, CPSP)。据流行病学研究显示，VATS术后CPSP发生率高达10%-50%，约10%的患者会经历严重影响生活质量的剧烈疼痛。国际疼痛研究协会(International Association for the Study of Pain, IASP)将其定义为手术后出现或加重、持续至少三个月的疼痛状态。

尽管单孔VATS理论上具有创伤更小、恢复更快的优势，但其在预防CPSP方面是否真正优于多孔技术，现有证据存在争议。临床医生面临着一个现实困境：在选择手术方式时，缺乏关于不同VATS入路对长期疼痛结局影响的高质量证据。这个问题的解答不仅关系到手术策略的优化，更直接影响着数万胸外科手术患者的长期生活质量。

针对这一知识空白，南京大学医学院附属南京鼓楼医院麻醉科的研究团队开展了一项回顾性队列研究，成果发表于《Journal of Anesthesia》。研究通过严谨的倾向评分匹配(Propensity Score Matching, PSM)设计，比较了单孔与多孔VATS术后6个月的CPSP发生率，并首次应用群体轨迹模型(Group-based Trajectory Modeling, GBTM)描绘了术后疼痛的动态演变规律，为个体化疼痛管理提供了重要见解。

研究团队采用了多项关键技术方法：基于单中心前瞻性收集的数据库进行回顾性分析，纳入2022年接受择期VATS的成年患者；运用倾向评分匹配(1:1最近邻匹配，卡钳值0.05)平衡组间基线差异；通过电话随访使用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)和恢复质量-15(Quality of Recovery-15, QoR-15)量表评估疼痛与恢复情况；采用多元逻辑回归识别CPSP危险因素；利用群体轨迹模型识别不同疼痛演变模式。

患者特征与临床特点

研究初期纳入401例符合条件的VATS患者，排除失访和记录不完整病例后，347例进入最终分析，其中单孔VATS组211例，多孔VATS组136例。匹配前两组基线特征存在显著差异，经PSM后，每组各保留111例患者，所有变量标准化均数差(Standardized Mean Difference, SMD)均<0.1（除ASA 4级外），表明匹配效果理想。术后数据比较显示两组在各项指标上均无显著差异。

主要结局

急慢性疼痛特征

整个队列中86例(24.8%)在术后6个月发生CPSP。匹配后分析显示，单孔与多孔VATS组的CPSP发生率分别为27%(30/111)和26.1%(29/111)，无统计学显著差异(P=0.879)。CPSP的主观症状包括刺痛(14.7%)、灼痛(3%)、射击痛(1%)、麻木(7%)、冷痛(8%)和蚁行感(1%)。

急性疼痛分析发现，术后第3天(POD3)单孔VATS组的VAS评分显著低于多孔组[3(1.8-4) vs 4(3-5), P=0.007]，而POD1、5、9、30的评分无显著差异。这一发现在逆概率处理加权(Inverse Probability of Treatment Weighting, IPTW)敏感性分析中得到验证。

危险因素分析

多元逻辑回归分析显示，仅POD3的VAS评分是CPSP发生的独立危险因素(OR=1.42, 95%CI 1.12-1.79; P=0.003)，其他变量如年龄、性别、手术时间等均无显著预测价值。Hosmer-Lemeshow检验表明模型拟合良好(P=0.247)。

次要结局

其他随访数据

两组患者在POD30的咳嗽发生率和QoR-15评分上无显著差异，经Bonferroni校正后仍无统计学意义。

6个月内疼痛轨迹

轨迹分析确定了三种 distinct 疼痛模式：低疼痛组(35.2%, 122/347)、中度疼痛组(41.5%, 144/347)和高疼痛组(23.3%, 81/347)。高疼痛组患者从POD3起疼痛强度持续高于其他组，且需要更多补救镇痛药物，更易发展为CPSP。轨迹分组与多数临床变量无显著关联，仅吸烟史存在组间差异(P=0.035)，高疼痛组中吸烟者比例较低。

研究结论与讨论部分强调，单孔VATS并未显示出在降低术后6个月CPSP发生率方面的优势，这一发现与部分前瞻性研究结果一致，但与认为单孔技术可减少长期疼痛的观点相左。差异可能源于个体疼痛阈值、术前疼痛状况和机构镇痛方案等因素的干扰。

研究的核心发现在于明确了POD3疼痛强度与CPSP发展的强关联性，这与Bayma等研究者的报告相呼应，其机制可能涉及神经系统的结构与功能重塑，包括突触重组和中枢敏化过程。BOX-Tidwell检验进一步证实了POD3 VAS评分与CPSP的线性关系(P=0.914)，强化了其作为临床预测指标的可靠性。

疼痛轨迹分析揭示了术后疼痛演变的异质性，高疼痛轨迹患者具有独特的临床特征和较差的长期预后。这一发现与Vasilopoulos等人的研究形成有趣对比，后者在其他手术人群中发现了与人口学因素相关的轨迹差异，而本研究在相对同质的VATS队列中未发现类似关联，提示手术类型特定因素可能主导疼痛轨迹形成。

吸烟史与疼痛强度的负相关是一个意外发现，与部分文献报道的吸烟加剧疼痛敏感性的观点相悖，可能与性别特异性效应或样本特性有关，需进一步验证。

研究局限性包括回顾性设计可能引入选择偏倚、术前心理因素评估不全面、神经病理性疼痛特征未专门评价、具体镇痛药物剂量数据缺失等。然而，两组患者术后患者自控静脉镇痛(Patient-Controlled Intravenous Analgesia, PCIA)使用和补救镇痛需求的相似性，降低了镇痛差异对主要结局的混淆影响。

该研究的临床意义在于为术后疼痛管理提供了精准医疗的新思路：基于POD3疼痛强度进行早期风险分层，对高危患者实施强化 multimodal 镇痛干预；利用轨迹分析识别不同恢复模式，实现个体化镇痛策略。未来研究应聚焦于开发基于风险分层的早期干预方案，将CPSP预测转化为有效预防，最终改善VATS患者的长期生活质量。