二次肺移植中无抗凝外周静脉-动脉体外膜肺氧合的可行性与安全性研究

《Journal of Artificial Organs》：Feasibility of anticoagulation-free peripheral veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in re-do lung transplantation

本研究针对二次肺移植术中使用传统抗凝策略伴随的高出血风险问题，探讨了无抗凝外周VA-ECMO支持的可行性。结果显示，7例患者术中输血量中位数为560 ml，术后无死亡病例，且未发生与ECMO相关的肢体缺血或肺栓塞等严重血栓并发症。该研究为高风险二次肺移植患者提供了一种可显著减少出血并发症的术中支持新策略，具有重要的临床推广价值。

　　

肺移植是治疗终末期肺病的重要方法，但二次肺移植手术面临更大挑战，特别是术中需要体外生命支持时。传统静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）支持必须使用肝素抗凝，这会显著增加出血风险和输血需求。据统计，高达50%的肺移植患者需要输注超过10单位的血液制品，这不仅增加医疗成本，还会导致急性肾损伤（AKI）等并发症，延长住院时间。

为解决这一难题，西北大学芬伯格医学院的研究团队开展了一项创新性研究，探讨在二次肺移植术中完全避免抗凝药物使用的外周VA-ECMO支持方案的可行性和安全性。这项研究发表在《Journal of Artificial Organs》上，为高风险肺移植患者提供了新的治疗思路。

研究人员采用回顾性队列研究设计，分析了2023年1月至2025年4月期间接受双侧二次肺移植的7例患者资料。这些患者均因慢性肺移植物功能障碍（CLAD）需要再次移植，术中采用外周VA-ECMO支持，且完全避免使用抗凝药物。

研究团队采用了几项关键技术方法：首先，他们使用16F股动脉插管和25F股静脉插管建立外周VA-ECMO通路；其次，整个ECMO回路采用肝素涂层技术，包括Quadrox iD成人氧合器和Rotaflow泵；第三，在插管前仅给予单次5000U普通肝素，术中不监测ACT或aPTT等凝血指标；第四，维持ECMO流量在2.5L/min以上，确保回路通畅；最后，所有患者均来自同一医疗中心的连续病例队列，确保了治疗方案的一致性。

患者特征

研究纳入的7例患者年龄范围30-56岁，其中6例为男性。所有患者均因慢性肺移植物功能障碍/闭塞性细支气管炎综合征（CLAD/BOS）接受二次移植。术前实验室检查显示血红蛋白水平较低（7.3-10.8 g/dL），这反映了终末期肺病患者的典型特征。

供体和术中特征

供体年龄21-45岁，主要死因为头部创伤（4例）和缺氧（2例）。手术时间278-503分钟，冷缺血时间413-811分钟。VA-ECMO支持时间128-277分钟，这表明该技术主要用于术中短期支持。输血方面，浓缩红细胞输注量140-2380ml，新鲜冰冻血浆0-1820ml，血小板0-700ml。

术后并发症和随访结果

术后仅1例患者出现新生供体特异性抗体（de novo DSA），1例发生3级原发性移植物功能障碍（PGD），2例出现3期急性肾损伤（AKI）需要肾脏替代治疗。值得注意的是，2例患者发生深静脉血栓（DVT），但均与ECMO插管无关，且无肺栓塞（PE）发生。无患者出现脑血管意外、肠缺血或指端缺血等严重并发症。随访84-914天，所有患者均存活，无慢性移植物功能障碍证据。

与中心VA-ECMO的对比分析

为验证研究结果的可靠性，作者还将外周VA-ECMO组与同期308例中心VA-ECMO支持的患者进行了比较。虽然外周VA-ECMO组患者更年轻，术前血红蛋白更低，且缺血时间更长，但两组在主要并发症发生率方面无显著差异。特别重要的是，外周VA-ECMO组无患者需要术后ECMO支持，而中心VA-ECMO组这一比例为17.9%。Kaplan-Meier生存分析显示，两组生存率相当，进一步证实了外周VA-ECMO方案的安全性。

研究结论表明，二次肺移植术中完全无抗凝的外周VA-ECMO支持是可行且安全的。该方案显著降低了输血需求，术中输血量中位数仅为560ml，远低于既往报道的二次肺移植1600ml的输血量。同时，该方案未增加血栓栓塞风险，无患者发生肺栓塞或肢体缺血等严重并发症。

讨论部分强调，该研究的创新点在于首次系统评估了无抗凝外周VA-ECMO在二次肺移植中的应用价值。作者指出，该技术的安全性基于几个关键因素：使用肝素涂层回路、维持足够的血流速度（>2.5L/min）、选择适当的插管尺寸（16F动脉插管）以及限制支持时间在手术期内。这些措施共同降低了血栓形成风险，同时避免了抗凝相关的出血并发症。

然而，作者也指出了研究的局限性：样本量较小、单中心回顾性设计可能引入选择偏倚、缺乏长期随访数据等。特别是，该研究未纳入左心室功能不全患者，因此结果可能不适用于所有人群。

基于研究结果，作者提出了选择性应用该技术的临床指征：预计存在广泛粘连相关出血的二次手术患者、既往有高出血风险的患者、以及有抗凝治疗相关严重出血史的患者。而对于存在高凝状态、心脏内血流淤滞或需要使用非肝素涂层回路的患者，则应避免使用此方案。

这项研究为二次肺移植患者提供了一种新的术中支持策略，有望减少并发症、改善预后。未来需要更大规模、多中心的前瞻性研究来进一步验证这一方案的有效性和安全性，并探索其在其他高风险肺移植患者群体中的应用价值。