P2Y12抑制剂或阿司匹林单药治疗慢性冠状动脉疾病：一项全国范围的队列研究

《Cardiovascular Therapeutics》：P2Y12 Inhibitor or Aspirin Monotherapy for Chronic Coronary Disease: A Nationwide Cohort Study

慢性冠状动脉疾病（CAD）患者经药物洗脱支架（DES）植入后18个月使用P2Y12抑制剂单药治疗与阿司匹林单药治疗的预后比较。基于韩国全国健康保险数据库，对127,127例慢性CAD患者进行1:1倾向得分匹配，结果显示P2Y12抑制剂单药治疗与阿司匹林在主要复合终点（全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中、大出血）风险无显著差异（HR 0.98, 95%CI 0.92-1.05），但P2Y12抑制剂组大出血风险趋势降低（HR 0.86, 95%CI 0.72-1.02），胃肠道大出血风险显著降低（HR 0.79, 95%CI 0.63-0.97）。研究支持2024 ESC指南推荐的P2Y12抑制剂作为慢性CAD维持治疗的安全有效替代方案，但需进一步前瞻性研究验证。

　　
2024年欧洲心脏病学会（ESC）指南对慢性冠心病（CAD）患者的抗血小板治疗策略进行了重要更新，明确推荐P2Y12抑制剂单药治疗作为阿司匹林单药治疗的替代方案。为验证这一推荐，韩国研究人员基于全国性健康保险数据库开展了一项大样本回顾性研究，旨在比较两种抗血小板策略的临床效果与安全性。

研究纳入2015-2021年间接受药物涂层支架（DES）植入治疗且存活超过18个月的慢性CAD患者，总样本量达127,127人。通过1:1倾向得分匹配（PSM）消除基线特征差异后，最终形成42,692例阿司匹林单药治疗与42,692例P2Y12抑制剂单药治疗的匹配队列。随访周期中位数为3年，期间主要终点（全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中及大出血）发生率在两组间无显著差异（HR=0.98，95%CI 0.92-1.05，p=0.577）。

在次要终点分析中，P2Y12抑制剂单药治疗显示出更优的出血相关安全性。大出血发生率较阿司匹林组降低14%（HR=0.86，p=0.082），其中胃肠道大出血风险更显著降低21%（HR=0.79，p=0.027）。尽管心肌梗死发生率无统计学差异（HR=0.94，p=0.362），但研究特别指出，部分亚组分析显示P2Y12抑制剂在特定患者群体中可能具有更优的缺血性事件防控效果。

该研究结论与2024 ESC指南的推荐方向一致，证实P2Y12抑制剂单药治疗在慢性CAD长期维护中的安全性和可行性。值得注意的是，研究团队通过分层回归分析发现，强效P2Y12抑制剂（如替格瑞洛、普拉格雷）的临床获益可能优于经典药物（如氯吡格雷）。这一发现为后续治疗选择提供了新视角，提示需进一步探讨不同P2Y12抑制剂亚类的疗效差异。

研究存在一定局限性：首先，基于保险 claims数据可能存在诊断编码误差，例如难以准确区分缺血性卒中与出血性卒中；其次，样本仅来自韩国人群，不同种族对药物反应的差异性尚未验证；再者，研究未涵盖支架内血栓等特定临床事件，这可能是影响结果解读的关键因素。此外，研究周期内患者可能存在其他治疗干预，但通过严格排除标准尽量控制干扰因素。

在方法学设计上，研究采用双重稳健的统计策略。首先通过倾向得分匹配消除基线不平衡，同时采用分层Cox回归模型控制混杂因素。研究特别优化了匹配参数，纳入高血压、糖尿病、心衰等12项主要共病指标，以及DAPT持续时间等关键治疗变量，确保组间可比性。随访终点设定为2023年7月31日，排除了疫情等特殊事件干扰。

临床意义方面，本研究为2024 ESC指南提供了重要实证支持。传统认知中阿司匹林具有不可替代的胃肠道出血风险优势，但该研究显示P2Y12抑制剂在控制大出血（尤其是消化道出血）方面更具潜力。这一发现与近年来多项真实世界研究趋势一致，提示抗血小板治疗策略正从单一药物选择转向个体化分层管理。

未来研究方向需重点关注三个层面：首先，需开展跨国多中心临床试验，验证韩国数据中的疗效差异是否具有普遍性；其次，需明确不同P2Y12抑制剂亚类的最佳适应症，特别是强效抑制剂在特定患者群体中的临床获益；最后，应建立动态风险评估模型，结合生物标志物检测实现精准治疗干预。

该研究为慢性CAD患者提供了新的循证医学依据，提示在充分控制出血风险的前提下，P2Y12抑制剂单药治疗可能成为优化长期预后管理的有效策略。临床实践中应权衡患者的具体出血风险与缺血事件防控需求，在指南推荐范围内实施个体化治疗决策。