一例 ominous ECG 背后的诊断谜团：老年冠心病伴房颤患者的危急心电图分析

《Netherlands Heart Journal》：An ominous ECG

本文报道一例85岁男性患者，因胸痛、低血压（82/48mmHg）和心动过缓（34bpm）就诊，心电图呈现宽QRS波心动过速。结合其冠心病、CABG及PCI史、服用氟卡尼等背景，文章深入探讨了宽QRS波心动过速的鉴别诊断，重点分析了氟卡尼中毒与急性冠脉综合征的鉴别，为临床医生处理类似危急心电图提供了关键思路。

　　

一位85岁高龄的男性患者，带着胸痛和逐渐加重的呼吸困难来到急诊室。他的病史相当复杂，如同一本厚重的病历：曾经做过冠状动脉旁路移植术（CABG），之后又多次接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI），同时还患有阵发性的心房颤动（房颤）。这次他感受到的胸骨后疼痛，与他以往心脏病发作时的体验十分相似。更令人担忧的是，医生检查发现他的血压低至82/48 mmHg，心率异常缓慢，只有34次/分，同时血液检查提示急性肾损伤和心肌损伤标志物肌钙蛋白T（hs-troponin T）升高。这一切迹象都指向了一场可能危及生命的心脏事件。而解开这个谜团的关键线索，就记录在他入院时拍摄的那张心电图上。这张看似不寻常的心电图，究竟揭示了怎样的诊断？临床医生又该如何在纷繁复杂的线索中做出正确的判断？这正是发表在《Netherlands Heart Journal》上的这篇病例报告所要探讨的核心问题。

在面对一位有冠心病、多次血运重建（血运重建，revascularization）史和房颤病史的老年患者，当其出现胸痛、低血压、心动过缓并伴有心肌损伤证据时，鉴别诊断的范围既广泛又充满挑战。首要考虑的因素自然是急性冠脉综合征，但患者长期服用的抗心律失常药物——氟卡尼，为病情分析带来了额外的复杂性。氟卡尼是一种Ic类抗心律失常药，常用于治疗房颤，但其本身具有致心律失常（致心律失常，proarrhythmic）的潜在风险，特别是在心肌缺血、心功能不全或电解质紊乱的情况下，可能引发宽QRS波的心动过速，甚至导致心率和血压的急剧下降。因此，临床医生需要在这张“ ominous ECG”（ ominous ECG，意为不祥的、预示不良结局的心电图）面前，精准地辨别出元凶究竟是急性心肌缺血，还是氟卡尼的毒性作用，抑或是两者兼而有之，因为这两种情况的处理原则大相径庭，错误的判断可能直接导致灾难性的后果。本研究通过详细呈现这一极具教学意义的病例，旨在提升临床医生对复杂心电图表现的鉴别诊断能力，特别是在多重危险因素并存的患者中。

本研究主要基于对单一病例的深入临床分析。关键方法包括详细的病史采集与用药情况梳理（重点关注氟卡尼的使用）、系统的体格检查（监测生命体征）、实验室检查（评估肾功能eGFR和心肌损伤标志物hs-troponin T水平）以及最为核心的12导联心电图（ECG）判读。所有临床数据均来自患者入院时的首次评估。

初始ECG表现

患者入院时的初始心电图（Fig. 1）显示为宽QRS波心动过速。QRS波形态均一，但波群宽大畸形，心率约为34次/分，同时伴有显著的血液动力学不稳定（低血压）。

鉴别诊断分析

基于宽QRS波心动过速这一核心表现，研究人员展开了系统的鉴别诊断。首要的鉴别方向在于判断心动过速是室性的还是室上性的（室上性，supraventricular）伴差异性传导。考虑到患者极低的心率和宽大的QRS波形态，室性心动过速（室性心动过速，VT）是需要高度警惕的可能性，尤其是在有结构性心脏病（冠心病、CABG/PCI史）的基础上。然而，另一个至关重要的鉴别诊断是氟卡尼中毒。氟卡尼作为一种钠通道阻滞剂，中毒时可以导致QRS波显著增宽，并可能引发缓慢型室性心动过速或加重原有的传导阻滞，其心电图表现有时可类似Brugada综合征样改变。此外，急性心肌缺血本身也可诱发各种类型的室性心律失常。因此，诊断需在急性冠脉综合征和药物毒性反应之间进行权衡。

临床决策与转归

面对这一危急情况，临床医生综合分析了所有信息：患者症状（胸痛）、体征（低血压、心动过缓）、心肌损伤标志物升高（hs-troponin T 243 ng/L升至273 ng/L）以及特征性的宽QRS波心电图。在鉴别诊断中，氟卡尼中毒的可能性因其典型的心电图效应（QRS波增宽）和临床表现（心动过缓、低血压）而被赋予高度重视，但急性心肌缺血作为诱因或主要病因亦不能排除。鉴于患者血液动力学不稳定，紧急处理是必要的。随后，患者被转入心脏监护室（Cardiac Care Unit）进行进一步监护和治疗。

本研究通过一例生动的临床病例，深刻阐述了在面对复杂心电图表现时进行全面、系统鉴别诊断的极端重要性。对于一位有冠心病和房颤病史，并正在服用Ic类抗心律失常药氟卡尼的患者，当其出现宽QRS波心动过速、低血压和心动过缓时，诊断思路必须超越单一的急性冠脉综合征，而应将氟卡尼中毒这一重要的、可逆的病因纳入首要鉴别范畴。该病例强调，详细的用药史询问是正确解读异常心电图的前提，氟卡尼等抗心律失常药物的致心律失常作用在特定临床背景下（如心肌缺血）可能被显著放大。最终的诊断（答案虽未在提供文本中明确给出，但推理过程清晰指向了氟卡尼中毒与急性冠脉事件相互交织的复杂局面）提示，临床医生需要具备高度的警惕性，识别出药物毒性反应的“心电图指纹”，从而避免误诊误治，采取针对性措施（如停用可疑药物、纠正诱发因素、使用特定解毒剂等）。此案例发表于《Netherlands Heart Journal》，为心血管内科医生，特别是急诊和心脏监护室医生，提供了处理类似危急重症的宝贵经验和诊断思路，凸显了个体化医疗和精准用药在临床实践中的关键价值。