纳米比亚//Karas地区公共卫生机构结核病感染防控的KAP评估与障碍因素分析

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：TB infection prevention and control at public health facilities in //Karas region, Namibia

本研究针对纳米比亚高负担地区结核病感染防控（TB IPC）实施不足的问题，评估了提供结核病服务的医护人员知识、态度和实践（KAP），并分析了障碍与促进因素。结果显示，医护人员知识（91.2%）和态度（85.3%）良好，但实践（61.8%）欠佳，主要障碍为人手短缺，培训是关键促进因素。研究为优化TB IPC策略、降低医护人员暴露风险提供了重要证据。

　　

结核病（Tuberculosis, TB）虽可防可治，却依然是全球重大的公共卫生威胁，甚至在2023年重新成为头号传染病杀手。据世界卫生组织（WHO）估计，当年全球有1080万人罹患结核病，其中125万人死亡，包括16.1万艾滋病毒（HIV）感染者。东南亚和非洲地区承受的结核病负担最重，纳米比亚位列全球结核病高负担国家前30名。在非洲，薄弱的卫生系统、有限的医疗资源以及高HIV感染率，都给结核病防控工作带来了严峻挑战。纳米比亚同样面临这些难题，HIV-TB共流行疫情对边缘化和贫困社区的影响尤为严重。

在医疗机构内，阻断结核病传播链至关重要。世界卫生组织推荐了一套结核病感染预防与控制（Infection Prevention and Control, IPC）措施，包括管理控制、环境控制和个人防护装备（Personal Protective Equipment, PPE）的使用。纳米比亚的国家IPC政策虽然支持这些措施，但在实际工作中，政策的执行往往不一致，医护人员（Healthcare Workers, HCWs）对结核病感染防控的知识也存在差距。早期研究显示，医护人员对结核病感染防控的知识掌握不足，而近期证据则表明，尽管知识水平有所提高，但知识与实际行为之间仍存在鸿沟。通常，受过培训、拥有更高学历或接受过正式结核病感染防控教育的医护人员，会表现出更好的知识和实践能力。

然而，有效实施结核病感染防控仍面临多重障碍，例如分散的HIV/TB服务、不健全的政策、有限的资金和基础设施、领导力薄弱、知识和培训不足、个人防护装备使用率低、污名化、风险意识不强、不支持的工作文化以及繁重的工作负荷等。促进因素则包括有针对性的培训、有力的领导支持、良好的沟通、充足的资源以及强大的安全文化。有证据表明，在高负担环境中，结核病感染防控实施不力往往源于政策的缺失、执行不力或医护人员信息不足，这增加了他们暴露于结核病的风险。

纳米比亚的//Karas地区是一个结核病高负担区域，但此前尚未对医护人员的结核病感染防控知识、态度、实践（KAP）以及实施和依从性的障碍和促进因素进行过全面评估。同时，现有感染防控政策在实际中的有效性以及可能存在的政策空白也未被探讨。因此，迫切需要对这一地区的结核病感染防控现状进行深入分析，以识别关键问题并为制定有效的改进策略提供依据。

为此，研究人员在《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》上发表了一项研究，旨在评估纳米比亚//Karas地区公共卫生机构中结核病感染防控所面临的挑战。研究的具体目标包括：（1）评估提供结核病服务的医护人员关于结核病感染防控的知识、态度和实践；（2）评估结核病感染防控程序实施和依从性的障碍与促进因素；（3）评估该地区公共卫生机构现有的旨在促进结核病感染防控的政策。

为开展此项研究，研究人员采用了并行的混合方法设计。定量阶段涉及一项横断面调查，通过在线问卷（使用Google Forms设计）收集了//Karas地区提供结核病服务的医护人员的结核病感染防控KAP数据以及障碍和促进因素信息。问卷内容基于纳米比亚卫生与社会服务部（MoHSS）的《2021年结核病感染防控指南》和《结核病管理国家指南（第4版，2019年）》，并参考了类似研究。知识部分通过10个多项选择题评估，态度和实践部分分别使用3点Likert量表测量。问卷经过专家评审和预实验。定性阶段则包括与来自该地区每个区的地区协调委员会（District Coordinating Committees, DCCs）的结核病负责人进行的焦点小组讨论（Focus Group Discussions, FGDs），使用主题分析法对转录的讨论内容进行分析。数据收集历时8个月（2023年4月17日至11月10日）。研究获得了相关伦理批准，参与者均知情同意。

结果

定量阶段：受访者特征与KAP得分

研究共收到102份有效问卷回复。受访者中女性占62.7%，63.7%年龄在30-39岁之间，62.7%在医院工作，42.2%拥有6-10年工作经验。大多数受访者是护士（43.1%）。仅有31.4%的受访者接种过结核病疫苗，11.8%曾感染过结核病。不到一半（45.1%）的受访者在过去两年内接受过结核病感染防控培训。

在KAP方面，知识平均得分为7.4分（总分10分，SD 0.77），91.2%的受访者得分≥60%，表明知识水平良好。态度平均得分为8.3分（总分10分，SD 1.24），85.3%的受访者表现出积极态度。实践平均得分为14.9分（总分20分，SD 2.5），61.8%的受访者表现出良好的实践水平（≥60%）。知识量表的Cronbach's Alpha值为0.57，态度为0.17，实践为0.87。

知识与受访者特征的关联

皮尔逊卡方检验显示，知识水平（良好/差）与所在地区（P=0.001）、教育水平（P=0.010）和所在部门（P=0.036）显著相关。Karasburg和Lüderitz地区的受访者知识水平高于Keetmanshoop地区；拥有国家资格框架（NQF）5级（证书）和8级（荣誉学位、专业学位或研究生文凭）资格的受访者知识更丰富；耐多药结核病（MDR-TB）病房和“其他”部门的受访者也表现出更高的知识水平。

障碍与促进因素

受访者共报告了18种障碍和13种促进因素。人员短缺是最主要的障碍（占所有障碍提及的29.2%），而培训是最主要的促进因素（占所有促进因素提及的22.5%）。

定性阶段：焦点小组讨论主题

三个焦点小组共有18名参与者，多数为担任监督职务的护士、环境健康从业者、地区结核病和麻风病协调员以及初级卫生保健监督员。从讨论中析出四个主题：

1. 1.
   纳米比亚抗击结核病的努力： 参与者描述了通过隔离、分诊和让患者佩戴口罩、使用FAST（主动发现病例、安全隔离、有效治疗）等管理策略、接触者追踪、实验室生物安全柜以及持续使用个人防护装备等明确的感染防控措施来对抗结核病的坚定承诺。
2. 2.
   医疗挑战：探索结核病感染防控实施与依从性的障碍： 参与者强调了诸如基础设施差、交通和资源缺乏、社区中持续存在的污名化、影响工作量和政策实施的人员短缺、患者不依从治疗以及部分医护人员不遵守规定等障碍。
3. 3.
   变革的催化剂：结核病感染防控措施实施与依从性的促进因素： 促进因素包括发现结核病病例时的有效沟通、社区和患者的健康教育、坚持良好的结核病感染防控实践（如持续佩戴口罩和季度筛查）、个人防护装备的充足供应以及关于结核病感染防控政策的医护人员培训和教育。
4. 4.
   改善结核病感染防控，为了更健康的明天： 参与者提出了改进策略，包括升级基础设施以改善通风和空间、招聘和保留足够的人员、加强培训和健康教育、解决污名化和错误信息、监控个人防护装备使用以确保合规。

讨论与结论

本研究揭示了//Karas地区医护人员对结核病感染防控具有较高的知识水平（91.2%）和积极态度（85.3%），但实践水平（61.8%）相对不理想，表明知识与实践之间存在脱节。人员短缺和培训分别是报告最多的障碍和促进因素。焦点小组讨论证实，虽然结核病感染防控政策在机构层面存在，但其执行不一致，原因包括基础设施不足、人员短缺、污名化以及培训不连贯等情境障碍。促进因素则包括有效沟通、健康教育和个人防护装备的可及性。

研究结果与尼日利亚的发现一致，但与乌干达和纳米比亚早期报告知识水平较差的研究形成对比。差异可能源于知识评分界值和受访者背景的不同。与教育水平较高和特定部门（如MDR-TB病房）相关的知识优势，可能归因于针对性的培训和实践经验。与管理控制和个人防护措施相比，管理控制措施的实施最弱，这可能是由于高工作负荷导致分诊、患者教育等关键措施被忽视。

尽管存在国家政策，但部分医护人员对指南不熟悉或无法获取，政策的传播和执行存在碎片化。基础设施限制、人力资源紧张、利益相关者间协调不畅以及指南可用性不一致，都阻碍了标准化实施。然而，常规培训、指定专人负责、多学科感染防控委员会的存在和支持性监督等促进因素，即使在资源有限的环境中，也有助于加强机构层面的实施。

本研究的局限性在于其仅限于//Karas地区，可能影响结果的普适性。问卷回复率较低，可能存在无应答偏倚。知识和态度量表的内部一致性较低，需谨慎解读结果。尽管如此，研究结果仍为该地区公共卫生机构工作的结核病负责人提供了有价值的见解。

总之，这项研究为了解纳米比亚//Karas地区医护人员关于结核病感染防控的知识、态度、实践以及相关障碍和促进因素提供了重要信息，揭示了尽管政策普及，但在执行层面仍存在显著差距。研究结果强调了通过持续培训加强医护人员能力、确保结核病感染防控指南的可及性以及促进跨学科合作对于有效实施政策的重要性。优先改进措施应侧重于改善通风和增加隔离室容量，因为基础设施差是主要障碍。其他需要解决的关键障碍包括人员短缺、结核病感染防控培训不一致、个人防护装备有限以及持续的污名化。未来的研究应侧重于开展纵向研究，以追踪结核病感染防控措施的实施和医护人员的依从性变化，评估持续干预措施的有效性。这项研究为制定基于证据的结核病感染防控策略、改善医疗环境中的感染防控效果贡献了力量。