全科医疗背景下精神障碍患者心血管风险评估的实践困境与整合路径探索

《Irish Journal of Psychological Medicine》：General practice professionals’ perspectives on cardiovascular risk assessment in patients diagnosed with mental health disorders: an embedded mixed-methods study

【推荐语】本研究针对精神障碍（MHD）患者心血管疾病（CVD）高风险但管理不足的问题，采用嵌入式混合方法，探讨爱尔兰全科医疗专业人员对CVD风险评估的视角。研究发现当前评估呈机会性、非结构化特点，凸显结构化框架、电子工具（如Mental Health Finder）及政策支持（如将MHD纳入慢性病管理项目CDM）的必要性，为优化高风险人群预防策略提供关键依据。

　　

在当今社会，心血管疾病（CVD）已成为全球范围内的头号健康杀手，每年导致数百万人死亡或残疾。然而，有一个群体所面临的CVD风险尤为突出却常常被忽视——那就是精神障碍（MHD）患者。研究表明，与普通人群相比，MHD患者，特别是患有严重精神疾病（SMI）如精神分裂症和双相情感障碍的个体，发展CVD的风险显著升高。这种关联源于多重因素：精神科药物（如抗精神病药）可能带来的代谢副作用；疾病本身可能导致不健康生活方式，如吸烟、缺乏运动；以及社会经济因素和医疗保健获取方面的障碍。尽管风险明确，但这些患者在现实中往往难以获得系统性的CVD筛查或预防性护理。在初级保健的核心阵地——全科医疗（General Practice）中，如何为这些身心俱疲的患者构建一道有效的心血管防线，成为了一个亟待解决的公共卫生难题。

爱尔兰都柏林大学学院（University College Dublin）医学院的Nandakumar Ravichandran及其研究团队，敏锐地捕捉到这一临床实践中的空白。他们意识到，尽管爱尔兰自2020年推行了“慢性病管理计划”（CDM）和“机会性病例发现”（OCF）等国家项目，旨在对高风险人群进行结构化健康管理，并将SMI明确列为OCF的筛查指征之一，但针对更广泛MHD患者的心血管风险管理，仍存在巨大的知识鸿沟。全科医生（GPs）和全科护士（GPNs）作为患者健康的“守门人”，他们的视角、实践中所面临的挑战以及潜在的解决方案，对于构建有效的预防体系至关重要。为此，研究团队在《Irish Journal of Psychological Medicine》上发表了其最新研究成果，旨在深入探索全科医疗专业人员对MHD患者进行CVD风险评估的看法，并描述当前利用“心理健康查找器”（MHF）这一电子工具识别此类人群的实践现状。

为了全面回答研究问题，研究人员采用了一种嵌入式混合方法设计。该方法结合了定量与定性研究的长处，以期获得更丰富、更深入的理解。研究主要包括两个部分：首先，他们从五个参与研究的全科诊所收集了聚合的、匿名的实践层面数据。这些数据包括诊所是否拥有并使用MHF工具（一种嵌入电子病历系统Socrates的软件插件，能通过诊断代码和用药记录自动识别MHD患者）、注册患者总数、以及参与国家慢性病管理项目（CDM、OCF、PP）的患者数量。这些定量数据用于评估系统性识别MHD患者的可行性及其与慢性病管理项目的参与情况，并使用SPSS软件进行描述性分析。其次，研究的核心部分是定性访谈。研究人员对12名全科医生和3名全科护士进行了深入的半结构化访谈，以获取他们关于MHD患病率、MHD与CVD关联的认知、以及CVD风险管理实践的第一手经验。访谈转录稿采用Braun和Clark的反思性主题分析法进行分析，该过程强调数据驱动的编码和主题生成，并辅以社会生态模型（SEM）作为理论框架，从多个层面（个体、人际、组织、社区、政策）理解影响实践的因素。

研究结果

主题一：全科医疗中精神障碍的患病率

所有参与访谈的医疗专业人员都表示，他们在日常工作中频繁接诊MHD患者。尽管部分参与者根据MHF工具报告的数据估计患病率在18.7%左右，但许多受访者基于临床经验认为实际患病率可能高达30%至50%。这种差异揭示了一个关键问题：在没有系统化电子工具（如MHF）辅助的诊所中，仅依靠人工记忆和非结构化记录，MHD的识别率显著偏低（0.5%至11.5%）。这表明，在常规全科医疗实践中，MHD存在着相当程度的漏诊或未被充分编码的情况，原因可能包括门诊时间有限、诊断不确定性以及为避免污名化而有意无意地回避正式诊断编码。

主题二：精神障碍与心血管疾病风险的关联

绝大多数参与者认可MHD（尤其是SMI）与CVD风险增加之间存在显著关联。他们清晰地指出了几条可能的通路：抗精神病药物等可能引起的代谢副作用（如体重增加、血脂异常）；与疾病共生的高风险行为（如高吸烟率、久坐生活方式）；以及因动机缺乏导致的自我管理困难。然而，认知程度存在差异。部分参与者，特别是一些全科护士，坦言此前并未深入思考过两者间的联系。此外，一种常见的倾向是，临床医生更容易关注到年长或病情严重的SMI患者的CVD风险，而对于前来就诊的年轻或病情较轻的MHD患者，其心血管健康评估往往未被优先考虑。这提示，在全科实践中，对MHD患者CVD风险的警觉性尚未普遍化和系统化。

主题三：全科医疗中对精神障碍患者的心血管风险管理

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   CVD风险评估：参与者报告，他们对MHD患者使用的风险评估工具（如Q-Risk计算、血脂、HbA1_c等生物标志物检测）与普通人群无异，这些评估多整合在国家的CDM、OCF或PP项目中。然而，关键问题在于，这种评估通常是“机会性的”而非“常规性的”。除非患者主动提出疑虑或存在明显的风险因素（如肥胖），否则医生很少会专门为MHD患者安排心血管风险评估。尽管有参与者提到爱尔兰心理健康委员会为接受二级精神卫生服务的患者制定了年度代谢监测指南，但在缺乏专项资源和结构化提醒的全科医疗层面，这些指南的落实很大程度上依赖于医生的个人意识和临床繁忙程度。
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   风险因素识别：吸烟、肥胖、糖尿病、血脂异常和家族史被确认为该群体中最常见的CVD风险因素。其中，吸烟因其常被患者用作应对机制而尤为突出。然而，约半数的参与者承认，他们并不会在接诊MHD患者时主动、系统地筛查所有这些风险因素，除非有其他临床表现提示需要这样做。可见的风险因素（如肥胖）比“沉默的”指标（如血压、血糖）更容易被捕捉到。
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   风险因素治疗：在治疗层面，参与者表示他们对MHD患者采取与普通患者相似的方法，包括生活方式干预和药物治疗（如他汀类降脂药）。这体现了医疗公平的意图。但他们也清醒地认识到，由于动机缺乏、依从性差、社会经济劣势等患者自身因素，相同的治疗方案在MHD患者身上可能难以达到同等效果，暗示了“一刀切”式管理的局限性。

主题四：全科医疗中的整体护理

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   挑战：参与者普遍认为，当前对MHD患者的CVD风险识别是不充分的。他们指出了多层次的障碍。在系统层面，现有的CDM项目并未主动将MHD作为一个特定的高风险群体纳入；全科医生工作量繁重，缺乏专项时间和资源；二级精神卫生服务机构有时会将监测任务（如血液检查）下转给全科，却未提供相应的协调与支持。在患者层面，随访出席率低、健康素养不足、社会经济地位低下等因素都构成了重大挑战。
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   考量与建议：参与者提出了多项改进建议。在服务整合上，他们呼吁加强全科与精神科二级服务之间的沟通，特别是关于代谢监测结果的共享。在实践模式上，他们认为将精神病学护士纳入全科团队、利用关键工作者（如社区精神卫生护士或实践协调员）来提供持续支持和提高治疗依从性，将是有效的策略。此外，针对弱势患者群体提供更灵活、更有吸引力的服务方式也被认为是必要的。
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   战略性干预：最核心的建议是呼吁建立结构化的协议或框架，以指导全科医生对MHD患者进行规范化的CVD风险评估和管理。这包括将MHD明确纳入国家CDM项目的资格标准、扩大GMS（普通医疗服务）卡的发放范围以使更多年轻人受益于早期干预、以及开发和应用像MHF这样的电子病例查找工具来系统性识别高危人群。同时，加强对全科护士在MHD和CVD关联方面的教育培训也被视为提升整体护理能力的重要一环。

综上所述，这项研究清晰地揭示，在爱尔兰的全科医疗环境中，对于已确诊精神障碍的患者，其心血管风险评估和管理目前处于一种零散、非系统化的状态，高度依赖于临床医生的个人经验和即时判断。这种“机会主义”模式无疑会导致大量高风险个体被遗漏，加剧健康不平等。研究的发现强调了在政策、实践和技术层面进行系统性变革的紧迫性。推动结构化评估协议的实施、将精神健康更深度地整合进慢性病管理框架、充分利用电子化工具提升病例发现效率、以及加强初级保健与专科服务之间的协同合作，是构建一个真正公平、高效的心血管疾病预防体系，从而改善精神障碍患者长期健康结局的关键所在。这项研究为未来的政策制定、临床指南修订以及服务模式创新提供了宝贵的实证依据和方向指引。